急性腹膜炎.doc

陕西中医药大学《西医外科学》课程设计（首页） 课程名称：西医外科学 任课教师： 柏鲁宁 职称：副教授 所在系部：第一临床医学院 教 研 室：外科学教研室 授课对象：中医专业本科 授课时间：2013-2014 学年第二学期 课程类型：限定选修课 授课章节：第十四章 急腹症 第二节 急性腹膜炎 基本教材：《西医外科学》 普通高等教育“十一五”国家级规划教 材 自学资源： 1、《外科学》第八版 陈孝平主编，人民卫生出版社 2、http://netclass.csu.edu.cn/JPKC2010/CSU/waikexue. 3、 http://video.jingpinke.com. 教学目标： （一）知识目标： 1. 掌握：急性弥漫性腹膜炎的诊断、治疗。 2. 熟悉：腹膜炎的病因、病理生理。 3. 了解：腹膜的解剖生理。 （二）能力目标：通过本节课程的学习，使学生掌握急性腹膜炎的病理 生理变化、临床表现、诊断及治疗，培养学生初步诊断、处理急性腹膜炎的能力。 （三）情感目标：急性腹膜炎是常见的外科急腹症，发病急，进展快， 危害大，患者腹痛明显，不愿变换体位，通过本节课的学习，让学生能够理解患 者的痛苦，工作中加强人文关怀。 学生特点分析： 本节课程和《解剖学》、 《诊断学》 、《病理生理学》联系紧密，而中医专业学 生西医基础课程相对安排学时少，基础较薄弱，学习本节课程可能会有一定难度。 教学重点： 1 急性弥漫性腹膜炎的病理生理、诊断、治疗。 教学难点： 急性腹膜炎的治疗。 解决方法和处理措施： 结合腹部解剖图片、模拟接诊急性腹膜炎患者，形象化讲解急性腹膜炎的治 疗。 教学内容与教学活动： 1. 腹膜的解剖生理； 2. 腹膜炎的病因、病理； 3. 急性腹膜炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 采用理论课和见习课结合的方式，理论课以班为单位集体学习，病案提问 分组，各组提出自己的观点。见习课学生分四小组，每位带教老师带一组。 教学媒体的选择和使用方法： 采用课堂讲授，使用多媒体教学。 教学反思与评价： 本节内容是西医外科学急腹症章节的重点内容，本病是各种急腹症的共同 表现。本节课内容的理解及掌握需要解剖、诊断及病理生理基础，对学生综合运 用知识能力要求较高。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形象生动，并结 合临床典型病人案例，加入了职业医师考试要求，提高学生的学习热情，以提高 教学效果。 板书设计和课件： 将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。 学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。 教学改革： 本次教学结合多种教学手段如病案导入教学法提出问题，讲解过程中采用 启发式教学引导学生分析解决问题，再设置临床情景让学生运用所学知识诊断、 处理病人，以培养学生临床思维及分析解决实际问题能力 。 2 陕西中医药大学《西医外科学》课程设计（续页） 时间 教学重点、内容和步骤 分配 板书提要、课堂提问、举例要点 10 分钟 教学方法与手段 第十三章 急腹症 课堂讲授应用 PPT 第二节 及板书。通过“一 急性腹膜炎 【解剖生理概要】 位腹痛患者开始腹 1、腹膜分为相连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。 痛范围局限，未及 2、壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的 时治疗，逐渐变成 支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症 全腹压痛，开腹见 时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹 满腹腔脓液”导入 膜炎的主要临床依据。 本节内容。 3、脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末 梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症刺激较为敏感，常表 提问学生：腹膜的 现为钝痛，定位较差。 构成？大腹腔？小 4、腹膜腔是脏、壁腹膜间潜在的间隙，男性封闭，女性借 腹腔？ 输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜腔分大小两个腹腔， 结合解剖图片 PPT 及腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。 5、腹膜面积大 1.7-2.0m2，是双向半透膜，有分泌功能， 炎症时分泌大量液体稀释毒素，有吸收功能，炎症严重时， 可吸收大量毒性物质引起感染性休克。 3 复习解剖生理知识。 3 分钟 5 分钟 【概念】 10 分钟 腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学 性或物理性损伤等引起。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称 提问学生：什么疾 病可引起腹膜炎？ 启发式教学引导学 为急性弥漫性腹膜炎。 生分析可能的病因。 【分类】 按病因分：细菌性、非细菌性。 按临床经过：急性、亚急性、慢性。 按发病机制：原发性、继发性。 按累及范围：弥漫性、局限性。 对照解剖图片 PPT 【病因】 讲解细菌进入腹腔 1、继发性腹膜炎： a 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎 b 最常见原因：腹内空腔脏器穿孔、腹壁或内脏破裂 c 常见原因：腹腔内脏器炎症扩散 15 分钟 d 其他原因：腹部手术中的腹腔污染，腹前后壁的严重感染 e 病菌：主要是胃肠道常驻菌，大肠杆菌最多见，其次为厌 氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染。 2、原发性腹膜炎（自发性腹膜炎） a 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 b 细菌进入腹腔的途径：血行播散（肺炎双球菌、链球菌）、 4 的途径。 上行性感染（女性生殖道细菌） 、直接扩散（泌尿系感染）、 透壁性感染（肠内细菌通过肠壁） 【病理】 1、胃肠内容物、细菌进入腹腔后，腹膜充血、水肿并失去 光泽，大量浆液性渗出稀释毒素，出现大量巨噬细胞、中性 粒，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，渗出液成脓。 2、腹膜炎结局取决于两方面：病人全身和腹膜局部抵抗力， 重点。 细菌的数量、性质、时间。 结合临床病例讲解。 3、腹膜炎时巨噬细胞、损伤的腹膜组织等产生大量细胞因 15 分钟 子，在病程后期可损伤器官。炎症反应终末介质 NO 将阻断 三羧酸循环，造成多器官衰竭和死亡。 4、腹膜大量渗液加之呕吐、发热致水电解质酸碱失衡，肠 胀气膈肌抬高影响呼吸，加重休克，致死。 5、年轻体壮者，病变轻的大网膜包裹粘连，形成局限性腹 膜炎并逐渐吸收、痊愈。局部化脓可成局限性脓肿。 6、腹膜炎治愈后，腹腔内脏器粘连，可形成粘连性肠梗阻。 【临床表现】 病因不同，腹膜炎症状可突然发生，也可逐渐出现。脏 结合病理、病理生 器破裂穿孔发病突然，阑尾炎等先有原发病症状。 理及诊断知识启发 1、腹痛：最主要。疼痛程度与发病原因、炎症的轻重、年 学生腹膜炎都有哪 龄、身体素质等有关。剧痛，持续性，体位变动加重，疼痛 些表现。 先从原发部位开始，逐渐蔓延全腹。 2、恶心、呕吐：腹膜刺激反射性，可为胃内容物、胆汁、 粪水样内容物。 重点 3、体温、脉搏：变化与炎症轻重有关。 结合临床病例讲解。 4、感染中毒症状 5 分钟 5、腹部体征： 腹膜炎三联征：压痛、反跳痛、肌紧张。 腹胀、腹式呼吸减弱或消失，腹内移动性浊音，肠鸣音减弱 5 重点、难点 或消失。 结合临床实际病例 直肠指检：指肠前窝饱满、触痛（盆腔脓肿） 。 讲解。 6、辅助检查： 血常规、腹部立位平片、B 超、CT、腹腔穿刺、腹腔灌洗、 35 分钟 直肠前穿刺、后穹窿穿刺。 【诊断及鉴别诊断】 病史、临床表现、辅助检查 儿童上呼吸道感染时出现腹痛，应分析是原发性腹膜炎，还 是肺部炎症刺激肋间神经引起。 还需与内科疾病、急性肠梗阻、化脓性阑尾炎穿孔、胃十二 指肠穿孔、急性胆道感染、、宫外孕破裂鉴别。 【治疗】 1、非手术治疗： 适应症：适于病情较轻，病程超 24h，腹部体征减轻或不 能耐受手术者。也作为术前准备。 （1）体位：半卧位，减少毒素吸收，改善呼吸、循环。肢 体活动，以防下肢静脉血栓形成。休克病人采取休克体位。 （2）禁食、胃肠减压： （3）纠正水、电解质紊乱 （4）抗生素：目前多主张三代头孢类单用，过去常用的氨 以 PPT 实物图及手 苄西林、氨基糖甙类和甲硝唑三联疗法现很少使用。 术引流讲解引流管 （5）补充热量和营养支持 的放置。 （6）镇静、止痛、吸氧 2、手术治疗：绝大多数需手术治疗 （1）手术适应证：①非手术治疗 6-8h，症状、体征不缓解 反而加重②腹腔内原发病严重，如胃肠穿孔③腹腔内炎症较 重，大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表 课后思考题：一位 现④病因不明，且无局限趋势。 年轻女性 1 周前出 （2）麻醉方法：全麻、硬外，个别危重者可局麻。 现上腹痛，未就诊， 6 （3）原发病处理：切口根据病变部位定，右旁正中切口好。 腹痛逐渐加重并蔓 2 分钟 先探查，查明腹膜炎病因后再决定处理办法。 延全腹，有反跳痛、 （4）彻底清洁腹腔 肌紧张，你接诊后 （5）充分引流：放置引流管指征：a 坏死病灶未能彻底清 如何检查，处理？ 除或有大量坏死组织无法清除 b 为预防胃肠道穿孔修补等 术后发生渗漏 c 手术部位有较多渗血、渗液 d 已形成局限性 脓肿。 （6）术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、抗感染、营 养支持、保持引流管通畅。引流每日小于 10ml，非脓性， 全身情况好可拔管。 本章总结： 急性腹膜炎是急腹症的共同表现，临床表现、诊断及治 疗是本节课的重点。 7 8