河南省中医确有专长人员登记备案申请表.doc

附件 1 河南省中医确有专长人员登记备案申请表 姓名 性别 出生年月 民族 照 片 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 中医药技术方法 近五年 治疗病症范围 服务人数 医术专长 学习途径 年 自学□ 家传□ 跟师□ 医术渊源 个人学习 经历 1 月至 年 自创□ 月 医术实践 经历 本栏只列提纲和简要内容，具体内容另外附页打印。 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 2 期： 年 月 日 填表说明 1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请 参加医师资格考核登记备案使用。 2.本表可以打印，也可手工填写，手工填写必须钢笔或签字笔 填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。 7.医术实践地点：应具体到 XX 市 XX 县（市、区）XX 乡（镇、街道）XX 村（社区） 。 8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗 的病证范围。 9.近五年服务人数：是指近截止 2017 年 7 月 1 日前，五 年内应用医术专长服务的人数。 10.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。 11.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适 应症或适用范围、安全性及有效性的说明等，综述应简洁， 逻辑清晰、涉及诊疗内容，应符合中医病证和中医治疗技术 规范。 3