中国科学院兰州教育基地关于举办 2019年“我的科学梦”大学生暑期学校活动的通知----中国科学院兰州分院.docx

中国科学院 2019 年大学生暑期学校申请表 暑期学校名称： 姓名 申请号： 性别 出生日期 政治 民族 身份证号 面貌 通信地址 是否住宿 本人手机 E-mail 应急联系人及 家庭地址及邮编 电话 所在学校 学院 所在班级 所学专业 （基地班等） 大 学 情 况 本科入学时间 英语级别及分数 辅导员姓名 辅导员电话 所在年级（专业） 年级（专业）排 人数 名 学生干部或社 团组织 个 人 简 历 （ 从 高 中 阶 段 起 ） -1- 系 本 科 期 间 获 奖 情 况 爱 好 及 特 长 申 请 理 由 我承诺：所填上述内容均真实、有效，如有不实，后果自负。 我保证：报名前已与所在大学和家属沟通，且履行请假等相关手续，遵守所在大学的相关规章制度，出 现任何责任事件由我个人承担。 个 人 签 字 签字： 年 -2- 月 日 备 注 注：是否需要提交其他材料等具体要求请以各暑期学校承办单位通知为准。 -3-