洛阳市人力资源和社会保障局 洛阳市财政局.doc

附件 1 洛阳市“4555”灵活就业人员 社会保险补贴申请表 申报编号： 申请人姓名 性别 身份证号码 联系电话 就业失业 登记证编号 家庭住址 灵活就业时间 年 月至 年 月 在何地从事何种工 灵活就业月数 月收入 （元） 作 申请补贴金额（元） 出生年月 基本养老保险 基本医疗保险 本人社保缴费银行 卡开户银行及卡号 本人档案存放单位 诚信 承诺 本人上述所填写的情况和提供的相关材料、证件均真实、有效。若有虚 假，责任自负。 申请人签名： 年 月 日 以上表格内容由申请人填写 经审核： 基本养老保险补贴 资源和 基本医疗保险补贴 社会保 合计： 元 障部门 审核意 经办人签名： 见 区人力 市公共 经审核： 基本养老保险补贴 就业服 基本医疗保险补贴 务中心 合计： 元 审核意 见 元 元 年 月 日 负责人签字： （盖章） 年 月 日 元 元 （盖章） —1— 经办人签名： 备 注 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 本表一式三份，并附背面所列材料。 社会保险补贴申请表应附材料 1.本人身份证原件，复印件 3 份（正反面复印） ； 2.本人《就业失业登记证》原件，复印件 3 份（复印第 2,3 页） ； 3.劳动保障事务所出具的灵活就业证明 1 份，复印件 2 份； 4.由银行加盖公章的社会保险缴费明细账单原件，复印件 2 份； 5.本人社会保险银行缴费卡复印件 3 份； 6.档案不在市公共就业服务中心托管的提供由档案托管单 位开具的档案托管证明。 说明： 1.身份证、就业失业登记证原件经区人社部门受理人员与复印件 核对无误后，现场退还申请者本人。 2.申报编号由区人社部门填写，编号共 10 位，前 2 位为享受社 会保险补贴年份（如：2015 年为 15），第 3、4 位为月份（补贴上半 年社保编为 01，补贴下半年社保编为 07） ，第 5、6 位为区号（涧西 01、西工 02、老城 03、廛河 04、洛龙 05、吉利 06、高新 07、伊滨 08、龙门 09） ，后 4 位为人员编号（各区从 0001 起按顺序编号） 。 —2— 附件 2 灵活就业证明 ，性别 码 ，出生年月 ，身份证号 ，系我辖区居民，于 年 年 月至 月，在 事 ，从 ，经考察确认，属于灵活就业人 员。 特此证明。 （社区盖章） 年 月 日 （劳动保障事务所盖章） 年 月 日 —3— —4— 洛阳市人力资源和社会保障局办公室 2014 年 11 月 28 日印发 —5—