4.附件4：教师资格证书补发换发申请表.docx

教师资格证书补发换发申请表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 资格种类 任教学科 身份证件类型 身份证件号码 本人正面一寸 免冠彩色白底 照片 原发证机关 证书编号 原发证时间 联系方式： 申请事由 □证书遗失需补发 □证书损毁影响使用需换发 以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人承诺 申请人签名： 年 月 日 年 月 日 以下内容由教育行政部门填写 有关材料已审核，情况属实。 经办人 审核意见 经办人签名： 发证机关 审核意见 负责人签名： （公章） 备注：1.所填个人信息应与原教师资格证书信息一致； 2.本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案。 1 年 月 日