青岛理工大学学生及家庭情况调查表.docx

附件 1 青岛理工大学学生及家庭情况调查表 （20 学院： 年级： 姓 名 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 －20 学年） 专业班级： 学号： 出生年月 民 族 性 别 身份证 号码 家庭人 口数 政治 面貌 毕业 学校 入学前 户口 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 低 保 □是□否 建档立卡 □是□否 □城镇 □农村 烈士子女 □是□否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 与学生 关系 年龄 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 健康 状况 年收入（元） （元） 。学生本学年已获资助情况 。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况： 件： 。 家 庭 况： 成 员 因 残 。家庭遭受突发意外事 疾 、 年 迈 而 劳 动 能 力 弱 。 家 庭 成 员 失 业 情 况 ： 况： 其 况： 。 家 庭 欠 债 情 。 他 情 。 （非经济困难生不需办理此项） 签 章 学生 本人 情 学生家 长或监 护人 学生家庭 经办人签字： 所在地乡 镇或街道 单位名称： 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：如需详细说明，可另行附纸；本表一式两份，学生资助管理中心、学院各存一份。