旧-教师资格认定申请表（截止2018年）.doc

报名号： 教师资格认定申请表 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 领 取 证 书 前 中华人民共和国教育部监制 日 期 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的 教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人 等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委 员会和认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材 料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处 理并承担全部后果。 本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 2 年 3 月 日 姓 名 性别 民 族 政治面貌 出生日期 出生地 1 寸白底照片 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 无 邮编 联系电话 电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历 时间 单位 职务 4 证明人 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 普通话 水平 面试 组长（签名） 教育教学能力 测试结果 试讲 组长（签名） 教师资格认定 公 章 专家评议委员会 评议意见 年 教师资格 月 日 公 章 认定机构 意见 年 教师资格证书 号码 备注 （此页无需填写） 5 月 日