廣東藥科大學2018年免試招收臺灣地區高中畢業生入學申請表.doc

廣東藥科大學 2018 年免試招收臺灣地區高中畢業生入學申請表 NO.： （由廣東藥科大學填寫） 個人資訊 姓名（中文名） 性 別 姓名（英文名） 出生日期 身份證號碼 《臺灣居民來往 大陸通行證》號碼 現就讀中學名稱 學測等級 聯繫電話（含區號） 移動電話 電子郵箱 傳真號碼 貼照片處 學測報名序號 （在學測成績通知單左下方） 通訊地址 郵政編號 緊急聯絡人姓名 緊急聯絡人電話 中學教育情況 就讀中學名稱 市、縣名稱 開始時間 終止時間 受教育程度（如高中） 家庭主要成員 姓名 與本人關係 工作單位名稱、任何職務 申請專業志願一 申請專業志願二 申請專業志願三 申請專業志願四 以上內容已經本人核對無誤，如有不真實，所產生的一切後果由本人負責。 考生簽名： 日期： 年 月 日