公安机关招聘警务辅助人员体检表.doc
体检编号: 公安机关招聘警务辅助人员 体 检 受检人: -1- 表 体 检 须 知 为了准确反映受检者身体的真实状况,请注意以下事项: 1.均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一 律无效。 2.严禁弄虚作假、冒名顶替;如隐瞒病史影响体检结果的, 后果自负。 3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张,并加盖公章。 4.本表第二页由受检者本人填写(用黑色签字笔或钢笔), 要求字迹清楚,无涂改,病史部分要如实、逐项填齐,不能遗 漏。 5.体检前一天请注意休息,勿熬夜,不要饮酒,避免剧烈 运动。 6.体检当天需进行采血、B 超等检查,请在受检前禁食 8-12 小时。 7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查,待经期完 毕后再补检;怀孕或可能已受孕者,事先告知医护人员,勿做 X 光检查。 8.请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某 一检查项目,将会影响对您的录用。 9.体检医师可根据实际需要,增加必要的相应检查、检验 项目。 10.如对体检结果有疑义,请按有关规定办理。 -2- 姓 名 性 别 出生年月 民 族 婚姻状况 籍 贯 文化程度 联系电话 职 业 工作单位 (毕业院校) 报考职位 身份证号 照 片 请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负) 病名 有 无 治愈时间 病名 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 结缔组织病 其他 有 无 治愈时间 月 日 备 注: 受检者签字: 体检日期: -3- 年 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg 病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。 心脏 心界 心率 次/分 律 杂音 内 肺 腹部 科 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字 病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。 皮肤 浅表 淋巴结 外 头颅 甲状腺 科 乳腺 脊柱 四肢关节 肛门 外生殖器 其他 建议 医师签字 右 裸眼 视力 右 矫正 视力 左 眼 科 医师签字 左 色觉 其他 建议 医师签字 -4- 左耳 听力 耳部 右耳 耳 鼻部 咽部 喉部 嗅觉 鼻 喉 科 其他 建议 口 医师签字 唇腭舌 颞下颌关节 腮腺 口腔 粘膜 腔 其他 科 建议 病史/月经史: 初潮 岁 经期/周期 其他: 医师签字 / 量(多、中、少) 末次月经: 检 查 项 目 : 1.已 婚 女 性 作 外 阴 部 检 查 、 阴 道 窥 器 检 查 及 阴 道 -腹 部 双 合 诊 检 查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 已婚女性(内诊) 妇 科 未婚女性(肛诊) 外阴 外阴 阴道 / 宫颈 / 宫体 宫体 附件 附件 建议 医师签字 -5- 心 电 图 建议: 医师签字: 建议: 医师签字: 胸 部 X 光 片 -6- 腹 部 B 超 检 查 建议: 医师签字: 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师签字: 日 年 -7- 月 检 验 项 目 血 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白(HGB) 红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN) 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 肌酐(CR) 常 规 血 生 化 葡萄糖(GLU) 免 疫 艾滋病病毒抗体(抗 HIV) 梅毒血清特异性抗体(TPHA) 糖(GLU) 蛋白质(PRO) 胆红素(TBIL) 尿胆原(URO) 比重(SG) 红细胞(BLO) 酸碱度(PH) 白细胞(LEU) 尿 常 规 镜检 其他 -8- -9-