附件1广东财经大学家庭经济困难学生认定申请表x.doc

附件 1 广东财经大学家庭经济困难学生认定申请表 学院 年级 姓名 班别 性别 民族 身份证号 家庭情况 出生年月 户口性质 学院 学 生 基 本 情 况 学号 □城镇 □农村 专业 家庭人口数 家庭成员在学人数 赡养人数 家庭成员失业人数 □脱贫家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □特困供养人员 □特困职工子女 □原广东省户籍建档立卡家庭学生 □最低生活保障家庭学生 □低保边缘 □突发严重困难户学生 □支出型困难家庭学生 □享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女） 、因公牺牲警察子女 □孤儿（含事实无人抚养等儿童） 健康状况 家庭 信息 户籍地址 邮政编码 □本人残疾 □父母一方抚养 □父母一方为残疾人 □本人或家庭成员患重大疾病 省（自治区） 市 县（市、区） 联系电话 镇（街道） 村（居委） 家庭人均年收入 与学生 含祖父母） 姓名家庭成员情况（直系亲属， 年龄 工作（学习）单位 关系 第 1 页 共 2 页 联系电话 从业 情况 （门牌号） （人民币元） 文化 程度 年收入 （元） 健康 状况 家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项） □1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； □2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； □3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入； □4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入； □5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 □6.赡养费、抚(扶)养费； □7.自谋职业收入； □8.其他应当计入家庭的收入。 如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□ 1.突发事件： □家庭遭受疫情；□家庭遭受自然灾害 ；□家庭遭受突发意外事件 ；□家庭欠债。 佐 证 材 料 具体时间： 。 描述情况内容、金额： 。 2.其他情况： 。 学生或监护人填写所提交的证件名称和相关佐证材料： 学生本人已满 16 周岁，只需本人签名；学生本人未满 16 周岁，需由学生家长或监护人签名。 签 本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授 权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、 核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 本人是 学生的（□父亲□母亲□监护 人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通 过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 章 手写签名： 年 学生家长或监护人手写签名： 月 日 年 月 日 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关佐证材料交到 学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改 无效。 第 2 页 共 2 页