附件2：乡村医生执业注册申请审批表.docx

附件 乡村医生执业注册申请审批表 姓 名 出生年月 年 月 性别 男/女 民族 汉、回等 （照片） 身份证号码 健康状况 家庭地址 县、乡、村 联系电话 专业学历 研究生/本科/大专 毕业专业 毕业时间 年 月 健康/良好/其他 临床医学、中医学类、中西医结合类 毕业学校 拟聘用村卫生 拟聘用村卫生室 县（区）、乡 室名称 所在地 （镇）、村 拟聘用村卫生 室执业许可证 联系电话 登记号 是否具有不予 注册的情形 是（选填《条例》第十四条）/否 何时何地因何 种原因受过何 种奖励或表彰 — 1 — 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 本人确认并承诺以上信息真实无误，现申请执业注册。 如有虚假，愿承担相应法律责任。 （点击确认并打印）申请人（签名）： 拟聘用村卫生室 年 意见 月 日 负责人签名：（公章） 拟执业地乡镇卫 年 月 日 生院意见 负责人签名：（公章） 县级卫生健康行 政部门业务审核 年 月 日 意见 业务科室负责人签名： 年 — 2 — 月 日 县级卫生健康行 政部门审批意见 负责人签名：（公章） 年 月 日 — 3 —