知情同意书.docx

就医介绍信 医院： 兹有海南热带海洋学院** 学院学生 XXX，性别 ，学号 XXX，身份证号 XXX。该生因 XXX 原因需赴贵院就诊，因该生病情 紧急，恳请能够协助办理尽快挂号就医。 特此证明，感谢贵院的大力支持。 海南热带海洋学院 XX 学院 （学院盖章） 年 月 日 授权书 本人 号 ，系 同学家长（父亲/母亲），身份证 。现由于 原因，无法前往 医院陪同就医。 现授权 ，身份证号： ，代为陪同 前去就医，全权代理本人办理住院手续等相关事务，本人将承担全部 责任，特此说明。 授权人： 年 月 日 知情同意书（家长拒绝履行监护） 我是海南热带海洋学院** 母亲**（身份证号： ）。20 年 学院* 级学生**（学号： ）的 月 日，我在学院通知下来到 海南热带海洋学院学生心理教育中心（以下简称“心理中心”），* 老师向我告知了我孩子 ***的情况，心理中心建议我监护并带其去 医院精神专科医院就诊，我本人表示同意，但多次劝说**** 仍拒绝 就医。 根据《精神卫生法》第 28 条的规定，学校要求在精神专科医 院获得明确诊断治疗之前，家属应监护并保障其安全。经过一段时间 的监护后，我认为***情况稳定，不需要住院或者家属监护。 我特 此声明，学校已经依法充分告知我情况并积极帮助***，感谢学校对 我们孩子的关心。我已充分了解学校告知的学生情况、评估意见以及 监护、就医建议。如果因为没有家属监护居住所导致的一切后果，例 如其自杀、自杀未遂导致身体致伤、致残、攻击他人等等，均由我作 为监护人来承担。 署名： 日期： 知情同意书（拒绝授权非自愿住院样本） 我是海南热带海洋学院**学院 20 接到学院党委 书记 ** 级学生** 的家长，今天 老师的电话，告知我的孩子** 近一周以 来，出现明显的情绪低落，经过海南热带海洋学院心理教育中心心理 咨询师** 的初步评估，认为可能是抑郁症，存在自杀的可能。学校 心理咨询师认为，为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时 到精神专科医院诊治。 （目前该同学已经在**医院诊断为抑郁症， 存在自杀风险，要求严防自杀。）但我认为送他去精神病院住院治疗 会对他的今后造成不良的影响，因此我不同意送她去医院住院治疗。 我特此声明，如果因为没有将** 送医院住院所导致的一切后果，例 如其自杀，自杀未遂导致身体致伤，致残，攻击他人等等，均由我作 为他的法定监护人来承担，与学校无关。无论导致何种后果我都不会 追究学校或相关领导、老师的责任，因为我已经了解到学校已经充分 告知我情况并积极帮助** 了。 署名： 时间：