三江学院学生走读申请表.doc

三江学院学生走读申请表 20 姓 名 系 别 班 级 学 号 辅导员 楼号及 房间号 家庭住址 或租住地址 家长联系 宅/办： 电话 申请事由： 移动电话：（父） 年 月 日 （母） 签 名： 家长意见： 签 名： 日 期： 辅导员意见： 签 名： 日 期： 院系意见： 签 名： 日 期： 备注：1、符合申请走读条件第三条的，需提供家庭户口本。 2、学工部和学生及家长签署走读协议，并在此表上签署意见后，此表生效。 3、租住地址是指符合申请走读条件第一条和第二条规定，外地学生在学校附近租 住的房屋地址。 三江学院学生走读协议书 甲 方：三 江 学 院 乙 方（学生）： 乙方在完全了解《三江学院学生申请走读管理规定》前提下，向甲方提出申请， 就走读事宜，甲乙双方达成如下协议： 1、乙方因 原因向甲方提出走读申请，经甲方审核， 符合《三江学院学生申请走读的管理规定》，批准走读，走读期自 月 日至 200 年 月 200 年 日止。 2、走读期满，乙方需继续走读，须重新办理走读申请，如不符合走读条件或不 需走读，则向甲方提出住校申请。 3、学生走读期间，必须自觉遵守国家法律法规和学校规章制度，不得在校内外 从事违法乱纪活动或有违大学生行为规范的活动，如由此造成一切后果，由学生本 人承担。 4、 学生在走读期间，学生家长要与班导师经常保持联系，互通学生走读期间 学习、生活、行为规范等方面情况。 5、学生在走读期间必须严格遵守正常上课学习及晚自习作息制度，按学院、系、 班要求参加各项集体活动。 6、被批准走读的学生在走读期间如出现学习成绩急剧下降或影响正常上课、 学习等现象，将取消该生走读资格。 7、因个特殊情况学期中途提出走读申请，所交住宿费学校不予退还。 8、走读期间，乙方校外活动因意外或过错致已或致人损害的，甲方不负任何责 任。 9、未尽事宜，经双方协商后解决。 甲 方：三 江 学 院 （计算机科学与工程学院）（盖章） 200 年 月 日 学生家长签名： 负责人签名： 200 年 乙 方（签名）： 月 200 日 —2— 年 月 日