青岛理工大学家庭经济困难学生认定申请表.docx

附件 2 青岛理工大学家庭经济困难学生认定申请表 （20 学 生 本 人 基 本 情 况 学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由 姓 名 身份证 号码 学 －20 学年） 性别 学号 民 族 政治 面貌 院 家庭人均 年收入 专业班级 宿舍 公寓 上学年学习成 绩专业名次 / 房间 级 专业 班 联系电话 上学年奖励 情况 申请原因： 建档立卡□ 城乡低保家庭□ 农村特困救助供养□ 残疾人□ 20 元 上学年违 纪情况 建档立卡编号： 低保证编号： 农村特困救助供养证编号： 残疾证编号： 其他原因： （符合选项用“√”标注，并在“具体原因”中详述） 注：可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日 民 主 评 议 推 荐 档 次 A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 经评议小组推荐、本院（系）认 真审核后， 认 定 决 定 学 院 意 见 □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整 为 。 工作组组长签字： 年 月 日 陈 述 理 由 评议小组组长签字： 年 月 日 经学生所在院（系）提请，本中心认真 核实， 学生 资助 管理 中心 意见 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调 整为： 。 负责人签字： 年 月 （加盖部门公章） 注：本表为 A4 单面，一式二份，学生资助管理中心、学院各存一份。 日