邹城市长期护理保险日常生活能力评定量表.docx

附件 2 邹城市长期护理保险日常生活能力评定量 表 医保医师签名 ： 护士签名： 参保人员 姓名 人员身份 评定时间： 在职□ 退休□ 年 月 日 社会保障卡号 （身份证号） 病情描述及 诊断 项目 1.进食 评定标准 0 需部分帮助（夹菜、盛饭） 5 全面自理 10 依赖 0 自理 5 依赖 0 自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须） 5 依赖 0 需部分帮助 5 自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋） 10 失禁 0 偶尔失禁（每周少于 1 次） 5 能控制 10 失禁或需他人导尿 0 4.穿衣 5.控制大便 6.控制小便 偶尔失禁（每 24 小时少于一次；每周多于 1 次） 7.如厕 8.床椅转移 9.行走 10 依赖 0 需部分帮助 5 自理 10 完全依赖别人 0 需 2 人以上（含 2 人）帮助，能坐 5 需 1 人帮助，或照护 10 自理 15 不能走 0 在轮椅上独立行动 5 需 1 人帮助（体力或语言督导） 10 独自步行（可用辅助器具） 15 不能 0 需帮助 5 自理 10 合 同 意 □ 不同意 □ 计 医保复核时间 护理机构评分 5 能控制 10.上下楼梯 医保复核意见 分值标准 较大和完全依赖 2.洗澡 3.梳洗修饰 评分 100 复核人员签名 社保机构评分