附件1 东华大学专业学位研究生专业实践培育基地申请表.docx

东华大学专业学位研究生 专业实践培育基地申请表 基 地 名 称： 申 请 学 院： 合 作 单 位： 所去学生类别： 基地学院负责人： 联 系 电 话： 执 行 时 间： 2023 年 04 月 至 2026 年 03 月 东华大学研究生院 2023 年 03 月 制 填 写 要 求 1．申请表须经学院审核并签署意见后，加盖公章申报。 2．申报材料具体要求详见通知。 3．本申请表须用 A4 纸，双面打印。 一、实践基地基本情况 合作单位名称 实践基 地名称 合作单位地址 实践基 地建立 时间 合作单位类别 □企业 □行业协会 年 □ 政府部门 月 □事业单位 □其它 手机号码 电子邮 箱 实践基地工作小组基本情况 工作小组成员 姓名 性别 出生年 月 行政 职务 专业 技术 职务 基地学院负责 人 基地合作单位 负责人 基地运行管理 专员 接纳专业学位 研究生 类别 实践基地校外 导师情况 详细填写附 件 2 中相关表 格 拟每年 接纳规 模 （人） 已经完 成专业 实践研 究生情 况 详细填写附件 2 中相关表格 二、前期基础 前期基础请详细填写，包括但不限于合作单位详情、基地基础和条件、形成的制度文 件、取得的各项成果等。相关支撑材料（专业实践照片、获奖证书、成果证书等）请 另附。 三、3 年建设计划 建设计划请详细填写，包括但不限于专业实践安排、校外导师聘任、项目安排、进校 经费、成果申报等。 四、预期成果 预期成果请详细填写，包括但不限于：专业实践的人数、时长和质量，校外导师的数 量质量、进校经费情况等；在学术著作、学术论文、科研项目、科研获奖、软件、专 利、标准、学科竞赛获奖、权威媒体作品、决策咨询成果、产品应用、教材、教学成 果、教改项目、艺术作品著作权和展演等方面的成果；与合作单位一起攻克的技术难 题、填补的行业空白、取得的经济和社会效益等；实践研究生在科研能力、应用能力、 职业能力等素养方面取得的提升等。 五、3 年的经费预算（单位：万元） 序号 支出 项目 1 研究 生实 习津 贴 2 研究 生实 习交 通费 3 校外 导师 指导 费 4 基地 运营 管理 专员 劳务 费 金额 测算依据 备注 合计 六、基地学院负责人承诺 本人承诺本着实事求是的原则，按项目申请计划保质保量如期完成各项任务，实现预 期目标； 经费执行严格遵守东华大学专项资金管理办法。 基地学院负责人（签字）： 年 月 日 七、学院推荐意见 教授委员会主任(签字）： 学院（盖章） 年 月 日 八、学校意见 □同意设立培育基地，金额 万元。 □不同意设立培育基地。 东华大学研究生院（盖章） 年 请双面打印。 月 日