赫山区医保局2020年度部门整体支出绩效评价报告.docx

益阳市赫山区医疗保障局 2020 年度部门整体支出绩效评价报告 为进一步规范财政资金管理，牢固树立预算绩效理念，强化 部门支出责任，提高财政资金使用效益，根据《益阳市赫山区财 政局关于做好 2020 年度预算绩效自评工作的通知》（益赫财绩 〔2021〕1 号）的文件要求，对 2020 年度部门整体支出绩效进 行了自评，具体情况如下： 一、基本情况 赫山区医疗保障局是区政府工作部门，为正科级。主要 职责和宗旨是负责拟定全区医疗保险、生育保险、医疗救助 等医疗保障制度的政策、规划和标准，并组织实施；贯彻实 施医疗保障基金监督管理办法，监督管理相关医疗保障基金， 建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支 付方式改革；贯彻实施全区医疗保障筹资和待遇政策，完善 动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准， 建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，组织拟定并实 施长期护理保险制度改革方案；贯彻实施城乡药品、医用耗 材、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机 制。监督实施药品、医用耗材的招标采购政策；贯彻实施药 品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政 策；负责指导、监督全区医疗保障经办和公共服务体系、信 息化建设。在职职工 5 人，全额 5 人。内设办公室、待遇保 障与医药服务管理股、基金监管与大病救济股、政策法规与 行政审批股、稽核与医药价格股五个股室。各部门之间相互 协调、相互配合，做到既分工又合作。 二、一般公共预算支出情况 （一）基本支出情况 基本支出 140.23 万元。其中：行政运行支出是 140.23 万元，本单位的行政运行经费是指为保障单位正常运转、完 成日常工作任务而发生的各项人员工资类开支，包括：1、 基本工资、津贴补贴、绩效工资、基本养老保险、职业年金、 医疗保险等人员经费共计 67.12 万元；2、商品和服务支出 等：是指为保障单位正常运转、完成日常工作任务而发生的 各项公用开支，包括办公费、印刷费、水电费、维（修）护 费、会议费、培训费、公务接待费、专用材料费、工会经费、 福利费、公务用车运行及维护费支出等等日常公用经费共计 53.55 万元；资本性支出购置固定资产 16.86 万元；住房保 障支出中 2.7 万元 （二）项目支出情况 项目支出为 1908.19 万元占总支出的 93.15%。包括：特 殊人群医药费挤占医保基金追补资金 100 万元，占总支出比 率为 4.8%；健康扶贫财政兜底资金 1345 万元，占总支出比 率为 64.49%；贫困对象参加城乡居民基本医疗保险个人自缴 资金政府资助 458.8 万元，占总支出比率为 20%；边缘户参 加城乡居民医保个人缴费补助 4.39 万元，占总支出比率为 0.2%。 三、政府性基金预算支出情况 本单位无政府性基金预算支出。 四、国有资本经营预算支出情况 本单位无国有资本经营预算支出。 五、社会保险基金预算支出情况 2020 年全区城乡居民基本医疗保险住院补偿 127538 人 次，住院率 18%，住院总费用 82230 万元，可报费用 66285 万元，住院补偿 50014 万元，实际住院补偿率 81%，实报率 为 61%；全年门诊补偿 12899 万元（含门诊大病）。 城乡居民大病商业保险受理案件 6239 起，补偿金额 4535 万元。城乡居民意外伤害保险受理案件 5375 起，补偿 金额 1690 万元。 2020 年享受一站式保障 39762 人次，住院总费用 38687 万元，可报销费用 31468 万元，报销金额 28584 万元，其中： 基本医疗补助 21583 万元;大病保险补助 4291 万元;特惠保 补助 355 万元；医疗救助 1124 万元;财政兜底 1231 万元。 综合保障后实际报销比例达到 82%。 2020 年城镇职工医疗保险基金支付 16538 万元，其中社 会统筹医疗基金支出 9312 万元；个人账户医疗基金支出 7226 万元；大病统筹基金支出 690 万元；二等乙级以上残军等特 殊人员医疗基金支出 224 万元；意外伤害统筹基金支出 143 万元。 六、部门整体支出绩效情况 上级各项资金都按时到位，按资金来源的要求专款专用。 全区医保资金金额大，覆盖面广，受益人数多。为了管理好 这些资金，2020 年我区医疗保障工作在区委、区政府和上级 主管部门的正确领导下，在区直各有关部门的大力支持和配 合下，认真贯彻落实上级医疗保障有关政策法规及文件精神， 在确保基金安全的前提下，充分发挥基金效益，参保群众受 益度不断提高，社会效益明显。确保建档立卡贫困人口 100% 参加基本医疗保险和大病保险，实行贫困人口“基本医疗保 险+大病保险+扶贫特惠保+医疗救助+财政兜底”一站式结算 模式。认真执行上级精神。通过以上工作，我们进行了自评， 既肯定了工作又找出了差距。 参保对象对工作满意度 95%。完善一站式服务平台， 提高了群众报账效率、优化报账流程。参保群众对城乡居民 医保工作开展比较满意。现行的城乡居民医保制度更优质、 更实际，参保居民的获得感和满意度不断提高。 七、存在的问题及原因分析 （一）筹资年年提标，筹资压力加大。 2020 年个人缴费标准由 220 元提高到 250 元，个人缴费标 准逐年增加，部分群众交了没享受过报销，不能接受缴费年年涨 的事实，不愿意交钱参保；部分在外地务工人员，在当地参加了 医疗保险，由于政策要求不能重复参保重复报销，所以这一部分 人在赫山就不再参保了，乡镇、街道筹资压力加大，若参保率下 降，基金量减小，我区医保基金存在安全隐患。 （二）医疗费用增长过快，基金面临压力。 近几年，由于参保群众就医需求提高，医疗机构受利益的驱 动，各种检查、用药费用居高不下，参保群众住院费用越来越高， 参保群众住院费用逐年增长，医保基金的增长幅度远远不及住院 费用的增长速度。开通省、市即时结算以后，医疗机构我们无法 监管，方便了参保群众的同时医保基金也面临不小的压力。 （三）医院违规现象仍然存在，监管难度增大。 一是门诊病人住院化。不应该收住院的门诊病人收住院治疗 来增加医疗费用，一张床位住多个病人。二是检查用药主观化。 不要检查的项目统统用上来，不要用的抗生素、价格高的中药和 西药一并用上。三是追求利润最大化。没有上的服务项目收了费 用；转诊病人还在虚记医疗费用；故意拖延住院时间套取医疗费 用等。因协议医院太多，稽查人手有限，给监管带来了很大的难 度。 八、下一步改进措施 （一）加大政策宣传力度 全方位、多层次、多渠道宣传医疗保险政策，尤其是异地就 医结算、大病保险、意外伤害保险、精准扶贫等惠民政策，做到 家喻户晓、人人皆知。 （二）落实好惠民政策 按省、市、区文件要求落实好困难群众各项扶贫优惠政策， 确保政策不走样；扎实做好异地就医备案和结算工作，方便参保 群众在省内外异地医疗机构就诊报销。 （三）加强医疗机构监管 完善医疗机构服务协议，注重加强对各协议服务医疗机构 落实、执行协议的监管，强化对协议服务医疗机构参保人员发生 费用的实时监控，确保医保基金安全，有序地运行。 （四）不断提升服务水平 深入推进“放管服”改革，提升“互联网+医保”服务水平， 推动窗口服务模式转变，打造群众满意示范窗口。建立健全医保 内控制度，确保基金出口安全。加强医保系统能力建设，不断增 强创造力、凝聚力、战斗力。 九、其他需要说明的情况 无其他需要说明的情况。 赫山区医疗保障局 2021 年 7 月 23 日