城镇职工特殊疾病申请表（2019版）.docx

重庆市城镇职工 医疗保险特殊疾病鉴定申请表 姓 名 性 别 年 龄 一 寸 身份证号 照 片 联系电话 申请特殊疾病 鉴定病种名称 本人选定特病门诊 就医医院名称 特别提醒：特病门诊定点医院选定后，满一年才可更换（更换当月先不 要发生费用）。 病 情 介 绍 鉴定 申报人（或家属）签字： 年 月 日 该患者符合 特病鉴定标准。 鉴定专家签名： 年 月 日 （鉴定医院盖章） 医院 意见 说明：本表一式两份（鉴定医院和区医保局各一份存档） 。