生育服务登记表.doc

生育服务登记表 姓名 联系电话 公民身份号码 女 方 户籍地 夫妻合影照片 （二寸） 现居住地 工作单位 姓名 联系电话 公民身份号码 男 方 户籍地 现居住地 工作单位 婚姻 状况 1.双方初婚  3.男再女初  结婚时间 子女数量： 姓名： 妊娠情况 1.未孕 其中亲生： 其他： 出生日期： 2.已孕 (怀孕时间： 新生儿姓名： 年 月 年 月 日） 性别： 日 3.已生育 孩次： 出生日期： 健康情况： 男女双方系合法夫妻，共有 个 性别： 出生医学证明编号： 补登记 4.双方再婚  结婚证号 个 第一个子女 已生育 2.男初女再  年 月 日 出生地点： 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意 按最高标准征收社会抚养费。 承诺人(签名、指纹) 女方: 男方： 代办人: 代办人身份证号及联系方式 年 以上内容由登记对象填写 月 日 承 办 村（居） （单位盖章） 登 记 经手人： 电话： 年 月 日 乡 村 （街道） （单位盖章） 意 见 经手人： 电话： 年 月 日 生育服务证编号 生育服务登记须知 1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务 登记为备案制，非行政许可与行政确认。 2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生 育登记”一栏填写新生儿的信息。 3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任； 将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。 4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、 以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。 5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。 6.此表在村(居)计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责 登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。 7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。