附件5：《三门峡市重点实验室申请书》（企业类）.docx

附件 5 三门峡市重点实验室申请书（企业类）实验室名称：依托单位：（签章）联系人：联系电话：推荐部门：（签章）行业分类：填报时间：年领域：£电子信息月 □先进制造与自动化 □新能源与交通日 □新材料 □生物技术与医药 □现代农业 □资源环境与社会事业 □科技服务业三门峡市科学技术局二〇二三年制填写说明 1.凡依托企业组建三门峡市重点实验室的单位须填写此申报书。 2.申报书所列内容须据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词要同时用中文表达），保证材料真实性。 3.申报书中涉及国家机密的内容，请按照国家有关保密规定，进行脱密处理后填写。 4.申报书所列内容是签订任务书的重要依据。 5.若填写内容较多，可另加附页。申报书一律用 A4 纸正反打印，总页数不超过 200 页。胶装成册，一式两份报送市科技局。 6.所有申报材料恕不退还，请注意存留。第一部分：实验室基本信息表实验室名称基本情况主要服务行业所属技术领域现有科研场地面积（m2）现有仪器与设备价值（万元）依托单位主管单位现有实验室名称现有实验室对外开放时间及年限通讯地址（限 300 字）主要研究方向及研究内容 — 1 — 预期达到的目标或成果形式近三年研发投入情况企业上年财务状况（新产品、新技术、新工艺研发、制定行业标准、科技成果转移、转化及取得经济效益，开展科技公共服务，获权专利和著作，论文发表收录，承担各类项目、获得奖励和省部级成果鉴定，培养人才及举办会议等情况，限 300 字。）年度研究开发经费（万元）研究开发经费占当年总销售额的比例（%）年年年资产总额固定资产工业总产值销售收入交税总额税后利润（万元）（万元）（万元）（万元）（万元）（万元）企业经营范围、主导产品及主导产品销售收入占企业销售收入的比例：姓名性别年龄学位职称/ 荣誉称号专业研究方向实验室负责人学术队伍学术委员会主任 — 2 — 所在单位及职务联系电话类别（人）合计正高级职称高级职称博士硕士本科固定人员客座人员国内国外合计发明实用新型授权专利（项）研究成果学术交流承担科研项目制定行业标准（个）鉴定成果（项）推广技术（项）推广收益（万元）公开发表论文（篇）在学术会议上发表论文（篇）被 SCI/EI 收录（篇）出版学术专著（部）成果转让或采用（项）直接经济效益（万元）市厅级奖励（项）其他奖励（项）参加国际学术会议（次）参加全国学术会议（次）项目级别项目数量(个) 参加全省学术会议（次）获资助经费（万元）项目数量获资助经合计费总额（万（个）元）省部级市级其他注：数据报告期：近 5 年的数据，并与编写提纲附件数据一致。 — 3 — 第二部分：实验室组建情况（编写提纲）一、组建实验室的目的、意义（包括实验室建成后对三门峡市和依托单位的作用、贡献等）二、省内外该学科（领域、产业）最新进展，发展趋势、应用前景，该学科（领域、产业）市级以上重点实验室建设情况三、实验室研究方向、主要研究内容四、实验室现有研究工作的基础、水平（省内外影响和地位；近 5 年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果；在推动学科、产业发展、解决经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献）五、实验室科研队伍状况及培养人才的能力（队伍规模和结构的总体情况、实验室负责人、学术委员会主任和学术带头人的简介及其代表性成果，吸引和稳定高水平人才的政策、措施，青年科技人才培养情况等）六、实验室已具备的科研条件（科研用房、仪器设备、配套设施等方面综合阐述）七、实验室开放合作与运行管理（国内外交流合作、日常运行管理、人员聘用及流动、仪器设备管理与使用、管理办法等）八、实验室建设主要工作规划、预期目标与水平（五年发展目标和远期发展目标，从研究内容、科研条件、人才队伍、开放合作与运行管理等方面阐述）九、组建实验室经费预算十、学术委员会意见 — 4 — 十一、依托单位意见（包括配套经费和运行费支持额度等）十二、主管单位意见附件 1.实验室人员名单（含固定人员和客座人员，分研究方向列出姓名、性别、出生年月、职称、专业、研究方向及单位等主要信息，研究、技术和管理人员分别排列，客座人员请备注）附件 2.学术委员会组成人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称/荣誉称号、专业、研究方向及所在单位等）附件 3.实验室主要仪器设备清单（设备名称、规格型号、数量、原价值及合计等）附件 4.实验室近 5 年来承担的主要科研项目清单（项目名称、项目来源、项目编号、起止时间、项目经费、负责人、参加人员等）附件 5.实验室近 5 年来主要获奖清单（获奖名称、获奖等级、授予部门、获奖人员、获奖时间等）附件 6.实验室近 5 年来主要学术专著、论文、发明专利、省部级成果鉴定等科研成果清单（题目、类型、时间、作者、水平等）附件 7.实验室近 5 年来开放课题及对外合作项目清单（项目名称、项目来源、项目编号、起止时间、负责人、合作单位、参加人员等）附件 8.依托单位上年度财务报告（或审计报告）附件 9.其他支撑材料 — 5 —