湖南省职业健康检查机构备案申请表.doc

附件 湖南省职业健康检查机构备案申请表 申请单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 湖南省卫生健康委制 - 1 - 湖南省职业健康检查机构备案申请表 单位名称 单位地址 邮政编码 电话 电子邮件 法定代表人或 主要负责人 申请检查 项目类别 传真 职务/职称 1.接触粉尘类 3.接触物理因素类 5.接触放射因素类 （ ） （ ） （ ） 2.接触化学因素类 （ ） 4.接触生物因素类 （ ） 6.其他类（特殊作业等） （ ） 1.《 医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有《放射诊疗许可 证 》 ） 及 副 本 复 印 件 ； （ ） 2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于 400 平方米，每个独立的检查室使用面积不少于 6 平方米； （ ） 3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生 所附资料清单 技术人员；至少具有 1 名取得职业病诊断资格，具有中级以上专业技术职务 任职资格，从事职业健康检查相关工作三年以上，熟悉职业卫生和职业病诊 断 相 关 标 准 的 执 业 医 师 （ 附 表 1 ） ； （ ） 4.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职 业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件（附表 2）； （ ） 5.职业健康检查质量管理制度有关资料； （ ） 6.核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康主管部门对备案申请的意见。 （ 7.其他证明材料； - 2 - ） 本单位保证上述资料真实、准确、合法并承担全部法律责任。 申请单位法定代表人或主要负责人： （签章） 申请单位： （公章） 年 月 日 - 3 - 附表 1 职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 学历 职务/职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断医师 等相关资格证书日期 4 附表 2 职业健康检查仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注 5