附件1. 中国企业创业创新调查(ESIEC) 2023访员申请表 外发模板.docx

2023 年 中 国 企 业 创 新 创 业 调 查 （ ESIEC） 访问员申请表 （文档中红色标注的部分可根据各地具体情况调整） 一、基 本 信 息 姓名 性别 年龄 民族 身份证号 手机号 邮箱 微信号 一寸免冠照片 （必填） 二、学 校 信 息 学校 专业 学院 年级 导师/辅导 员姓名 导师/辅导 员邮箱 导师/辅导员联系 方式 三、报 名 信 息 您能否参加 2023 年 X 月-X 日至-X 日为期 X 天的全天培训？ _________ a 是 b 否 您是否可以全程参加 2023 年 X 月-X 日至-X 日为期 X 天的实地调查工作？ _________ a 是 b 否 该工作要求您能够保证在规定时间内完成调查访问任务，并根据项目需要完成 资料整理、工作日志及总结撰写、数据核对等，您能满足这些要求吗？________ a 是 b 否 根据您的方言特长，请选择您认为自己能前往的两个调研区县【限选两项】 列出调研覆盖的区县 您是否掌握所选调研区县的方言？________ a 是 b 否 您是否有过参与社会调查项目的经验？ _________ a 是 b 否 若参与过，请说明参加调查项目的名称、调查单位、参加时间，以及本人的具 体工作角色。（若没参与过，请直接跳过该题） 本次调研将采用小组组队的模式，您最希望在团队中承担的角色？ a 普通访员 b 队长 c 宣传员 d 生活委员 e 其他角色（请注明） 四、联 系 人 及 健 康 状 况 亲属姓名 与亲属关系 亲属联系方式 亲属工作单位 您的父母或家人是否支持您参加本项目？_________ a 是 b 否 您是否患有影响实地调研工作的疾病，如高血压、心脏病、癫痫或者其他疾病 （请如实填写）？_________ a 是 b 否 如有，请详细填写疾病名称及病史___________________________ 五、开 放 问 答 您认为访员的职责有哪些，请简要描述？ 您参与此次调研希望获得以下哪些收获？（多选）_________________ a 提升个人能力（如人际沟通、语言表达能力、逻辑思维能力等） b 增加对中国社会的了解 c 学习社会调查相关的知识 d 积累社会实践经验 e 锻炼自己 f 其他（请注明） 用三个词形容您的优点： 用三个词形容您的缺点： 六、主 观 态 度 您认为自己人缘关系有多好?(0 分为最低，10 分为最高) _________ 您认为自己有多幸福?(0 分为最低，10 分为最高)_________ 您觉得大多数人是可以信任的，还是和人相处越小心越好?_________ a 大多数人是可以相信的 b 越小心越好 0 分为最低、10 分为最高，请您就对以下几类人的信任程度打分： a.对“邻居”的信任程度? _________ b.对“老乡”的信任程度? _________ c.对“陌生人”的信任程度? _________ d.对“本地政府官员”的信任程度? _________ e.对“医生”的信任程度? _________ 1 分为最不重要、5 分为最重要，请您对不同因素对个人成功的重要性打分 a.“家庭社会地位”对一个人取得成就的重要程度。_________ b.“家庭经济条件”对一个人取得成就的重要程度。_________ c.“受教育程度”对一个人取得成就的重要程度。_________ d.“天赋”对一个人取得成就的重要程度。_________ e.“努力程度”对一个人取得成就的重要程度。_________ f.“家里有关系”对一个人取得成就的重要程度。_________ g.“运气”对一个人取得成就的重要程度。_________ h.“政府官员的帮助”对一个人取得成就的重要程度。 _________ 七、声 明 书 我明白如故意虚报或隐瞒重要信息，所递交的申请将作废。即使获得录用， 本人也有可能因为填写信息不真实而被解雇。 我同意上述内容会送交已授权机构以便进行招聘工作（例如查核资历、健 康情况及品行等）。 申请人签字：