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编号： 环境模拟试验委托单 *委 托 *联系人 方 *单 位 地 址 *电 话 *邮 编 *名 称 代 号 所属型号 被 测 件 *数 量 *试 验 项 目 委 托 方 填 写 *编 号 □低温试验（□无除湿 □带除湿） □高温试验 □温度循环（□无除湿 □冲击试验 □振动试验 □加速度试验 □带除湿） □热真空试验 □其它试验 *试验条件（方法标准号）：GJB150 军用设备环境试验方法 *试验预计完成时间： *是否另行提供其它形式的试验要求文件：□ 否 □ 是，文件名称： *委托方代表签字： 委托方参试人员： 其 它 要 求 项 目 组 填 写 *试 验 类 型 □模样 □初样 □正样 □其它 合同评审结论：已对上述要求进行确认，人员、技术、设备能力可以满足委托方书面提出的试验条件等要求，委托方提供的参试产品名称、数量、编号准确。 项目负责人签字： 试 验 结 果 日期： 被测件已完成上述试验，产品的电气性能由委托方自行评估。 一岗试验工程师签字： 日期： 注：（1）表中带“*”项目为委托方必须确认和填写的项目。（2）试验进行过程中需要委托方人员在试验现场全程监控受试产品状态。