北京工业大学耿丹学院学生分散实习申请表.doc

北京工业大学耿丹学院学生分散实习申请表 姓名 性别 学号 所在学院 专业 班级 联系电话 电子邮箱 家庭地址 家庭电话 课题名称 实 单位名称 习 单位通信地址 邮编 单 指导教师 联系电话 位 所在单位部门 从事岗位 实习承诺： 1.保证校外实习不影响正常的校内学习，按学校的要求回校参加必要的学习和活动；保证定期、经 常地和系、指导教师保持联系，完成学校要求的内容。 2.保证自觉遵守国家的法律法规，遵守学院有关校外实习的规定，遵守实习单位的相关制度及实习 单位签订的实习协议，注意维护自身的合法权益。 3.实习前必须事先向所在系提出实习申请，批准后方可实行。 4.本人已完全知晓学院关于实习的规定和要求以及由此带来的相关影响，如遇问题，由本人负全部 责任。 5.学生在校外实习期间安全问题由学生本人负责。 申请人： 年 月 日 家 电话 长 意 家长签名： 见 时间 学 生 所 在 学 院 意 见 自 ： 年 年 月 月 日 日 电子邮箱 始至： 年 月 日 止 签名（盖章）： 年 月 日 说明：1.申请时，须附上实习单位同意接收证明材料和学生家长证明材料。 2.必须在规定时 间内，上交校外实习报告。3、本表一式二份，学生本人及学生所在系各一份。