江苏省建设类培训机构星级评估申请表.doc

附件三： 江苏省建设类培训机构 星级评估申请表 申 请 单 位： 申 请 时 间： 填 报 人： 联 系 电 话： 机构负责人： 联 系 电 话： 江苏省建设教育协会 1 填 表 说 明 一、本表由申请机构填写，一式二份。 二、本表一律用电脑打印（可从相关网站下载），如 填写内容较多，可另加 A4 纸的附页。 信 用 承 诺 本表所填报的各项数据、情况是经过认真统计、审核的， 我们确认其真实、客观、有效。 填 报 人（签名） 法定代表人（签名） 19 （公 章） 年 月 日 基本情况 单位名称 详细地址 主管部门 成立时间和文号 是否独立设置 法人登记号 办学许可证号 收费许可证号 银行户名 银行账号 开户银行 机构负责人 联系电话 传 网 址 邮政编码 注册资金 电子信箱 真 主要 培训 范围 校址校舍 总面积 办公 年 教室 本年度 实习场地 上一年度 度项目 学校经费 总 收 入 收支情况 培训收入 （万 元） 硬件投资 总 支 出 学校资产 固定资产总额 实习设备资产 （万元） 教学设备资产 设备完好率（%） 管理制度 20 1、 2、 3、 4、 5、 6、 内设机构 名 称 教职员工情况（正式聘用人员） 文化程度 专业技术职务 人数 本科及以上 大专 高级 中专 中级 初级 机构 负责人 管理人员 教学人员 聘用人员 其他人员 总 计 举办培训班情况 工种 岗位 总 计 年份 上 年 度 本 年 度 培训人数 /批次 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 取证人数 培训人数 /批次 取证人数 21 法人代表情况 姓 名 性别 出生年月 文化程度 民族 职 务 贴 照 毕业院校 所学专业 片 职 称 聘任时间 工 作 简 历 22 处 教学负责人情况 姓 名 性别 出生年月 文化程度 民族 职 务 贴 照 毕业院校 所学专业 片 职 称 聘任时间 工 作 简 历 23 处 教学管理人员一览表 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 专业 24 职务 职称 工作年限 教育管理 年限 专兼职教师一览表 专职教师 姓 名 出生 年月 文化 程度 毕业院校 专业 职 称 工作 年限 是否有实 践经验 文化 程度 毕业院校 专业 职 称 工作 年限 是否有实 践经验 兼职教师 姓 名 出生 年月 25 教学办公场地、设备、图书资料一览表 数量 使用形式 间 数 建筑面积 备注 （租赁、自有） 场地名称 设备名称 规格型号 数量 设备净值 图书数量 专业图书数量 年更新率 报刊数量 专业报刊数量 年更新率 杂志数量 专业杂志数量 年更新率 26 培训业绩（最近 2 年） 培训项目名称 培训类型 培训时间 27 培训人数 负责人 获奖情况 年份 获奖名称 举办或参加社会公益活动情况 参加时间 活动名称 主办单位 参加省市教材和行业标准编写情况 教材或标准名称 参与编写人员 28 编写章节 上年度工作总结和本年度培训规划 29 申请审批情况 申请 单位 （公 章） 年 月 日 评估专家 组意见 签 字： 年 月 日 评估委 员会审 核意见 （公 章） 年 月 （公 章） 年 月 日 省建设 教育 协会 审批 意见 批准文号 评估证书编号 批准日期 30 日 附件四： 江苏省建设类培训机构星级评估复检表 培训机构名称 法定代表人 通讯地址 邮政编码 星 级 评估时间 年度培训 公益事业培训人数 总人数 再就业培训人数 项 目 培 训 情 况 培训人数 岗位 批次 取得培训证书人数 其他 师 资 情 况 时 内 容 学 条 件 上一年度 本年度 专职教师人数（人） 兼职教师人数（人） 时 办 间 间 内 容 上一年度 本年度 办学场地面积（m2） 实验实习设备(台) 实习工位(个) 固定资产(万元) 本 年 度 经 费 培训收入(万元) 总支出(万元) 提留的发展基金金额 硬件投资 31 广告费用 上年度 主要 工作 业绩 评估专家 签 字： 组意见 年 月 日 评估委 员会审 核意见 （公 年 章） 月 日 省建设 教育 协会 审批 （公 意见 领证记录 章） 年 月 日 年 月 日 领证人： 32 33