友波危险化学品经营许可证延期申请表（2018.1.18）.doc

危险化学品经营 许可证延期申请表 申请企业 息烽友波气体有限公司 经 办 人 李 xx 联系电话 1398545xxxx 填表日期 2018 年 1 月 15 日 贵阳市安全生产监督管理局制 企业名称 息烽友波气体有限公司 注册地址 息烽县温泉镇 xx 村 xx 组 联系电话 1398545xxxx 传真 邮政编码 551107 企业网址 电子信箱 企业类型 115 有限责任公司（自然人独资） 非法人类 别 分公司□ 办事机构□ 特别类型 个体工商户□ 百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 主管单位 息烽县市场监督管理局 登记机关 息烽县市场监督管理局 法定代表 人 职工人数 李 xx 2 注册资本 主管负责人 技术管 理人数 李 xx 安全管 理人数 1 1 上年销售 额 固定资产 地址 私有制□ 息烽县温泉镇 xx 村新 xx 经营场所 产权 地址 储存设施 主要管理 制度名称 自有√ 租赁□ 承包□ 息烽县温泉镇 xx 村 xx 组 建筑结构 砖混 产权 自有□ 储存能力 租赁□ 无 承包□ 主要管理制度有《安全生产管理制》、《安全生产规章制度》、 《安全生产责任制度》、《安全投入保障制度》、《隐患排查治理制 度》、《安全生产奖惩制度》、《安全生产教育培训制度》、《安全 风险管理制度》、《事故应急管理制度》、《职业卫生管理制度》、 《主要负责人及工作人员岗位职责》《危险化学品经营销售管理规章 制度》、《气瓶进库岗位责任制度》、《库房收发岗位制度》、《气 瓶维修岗位责任制度》、《防火巡查制度》《安全检查、考核管理规 定》、《消防安全教育培训制度》、《运输与押运预案》、《危险化 学品安全管理制度》、《事故应急救援预案》等。 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 干粉灭火器 MFZL8 型 8kg 4 正常备用 2 正常备用 1 正常备用 2 正常备用 手电筒 应急医用物 资 一般医药箱 石棉被 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 品名 用途 易制爆危险化学品 品名 申请经营方式 用途 批发□ 原危险化学品经营许可证登记编号 成品油 品名 零售√ 其他危险化学品 用途 品名 用途 氧气 工业 乙炔 工业 化工企业外设销售网点□ 黔息安监（乙）〔2015〕换 001 号 原危险化学品经营许可证核准事项：氧气、乙炔。 经营单位名称 经营单位地址 息烽温泉友波汽车配件部 息烽县温泉镇 xx 村 xx 组 经营单位负责人 经营单位类型 经营方式 李 xx 个体 零售 有 效 期 2015 年 1 月 19 日 至 2018 年 1 月 18 日 氧气、乙炔。 许可经营范围 经营单位法人代表或负责人签字： 年 月 日 （经营单位盖章） 年 月 日 处室（科室）审批意见 经审查，资料齐全，建议同意延期申请，更换新证。 负责人： 发证机关分管负责人审批意见 年 月 日 分管负责人： 发证机关审批意见： 年 月 日 （公章） 年 月 日 负责人： 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 品名 用途 批准经营方式 易制爆危险化学品 品名 用途 批发□ 成品油 品名 零售√ 用途 其他危险化学品 品名 用途 氧气 工业 乙炔 工业 化工企业外设销售网点□ 发证日期 2018 年 1 月 18 日 有效期 2018 年 1 月 18 日至 2021 年 1 月 17 日 登记编号