中科教育托管班报名表.docx

中科教育托管班报名表 一、基本信息 学生信息 学生姓名 性 别 教师 班级 放学时间 班级教师 联系方式 过敏史 外伤史 （有/无， （有/无， 若有请详 若有请详 细说明） 细说明） 既往病史 及其他 （有/无，若有 请详细说明） 家长信息 关系 姓名 联系方式 是否为突发 是否为化 情况联系人 物所员工 部门 邮箱 备注 父亲 母亲 注：1、招生范围仅限在理工附小就读的化物所职工子女； 2、请家长认真填写以上信息，确保信息属实；若有隐瞒，出现意外情况，幼儿园概不负 责。 二、分项选择 营养配餐需求 意愿选项 选项 休闲间点：100 元/月 营养配餐：200 元/月 注：休闲间点与营养配餐二选一，请家长在意愿选项后打√，将根据多数家长意愿确定其一。 文艺天地课程安排（自选） 类别 课程 课时 收费标准 英语课 1 小时 30 分钟 320 元/月/4 节 书法课 1 小时 30 分钟 400 元/月/4 节 主课：45 分钟 主课：400 元/月/4 节 陪练：30 分钟 陪练：100 元/月/4 节 主课：45 分钟 主课：400 元/月/4 节 陪练：30 分钟 陪练：160 元/月/4 节 口才课 1 小时 30 分钟 240 元/月/4 节 围棋课 1 小时 30 分钟 360 元/月/4 节 乐高机器人 1 小时 30 分钟 480 元/月/4 节 创意美术 1 小时 30 分钟 360 元/月/4 节 选项 文化类 架子鼓 钢琴 艺术类 注：1、请家长在报名课程的选项中打√，将根据报名人数最终确定所开设课程； 2、若家长对他特色课有需求，幼儿园可视具体情况开设。 信息确认（此部分由幼儿园填写） 学生姓名： 收费明细 合计 托管费 餐费 车费 文艺天地 家长签字： 年 月 日