五政办发〔2016〕59号附件1计划生育家庭特别扶助对象申请表.doc

附件 1 计划生育特殊家庭一次性扶助对象申报表 内蒙古自治区 巴彦淖尔市 乡镇（街道） 项目 姓名 五原县 村（居）委会 公民身份号码 旗（县、区） 照片 村（居）小组 性别 出生年月 户口性质 婚姻状况 本人信息 配偶信息 男孩 女孩 夫妇曾经生育子女数 夫妇曾经 生育子女 情况 残疾证号码 姓名 性别 出生年月 死/残年月 死亡确认单位 残疾等级 联系电话 嘎查村（居） 委会意见 苏木乡镇 （街道）意见 旗县区卫生 计生（人口计 生）局意见 申报人签字： 是（）否 （） 残疾类型 家庭地址 备注 是否领取独生子女证 年 月 日(盖章) 年 月 日(盖章) 年 月 日(盖章) 本表一式三份，旗县区、苏木乡镇（街道）和嘎查村（居）各 留一份。 填表人： 填表时间： 年 月 日