附件5：江西省贫困家庭学生高考入学政府资助金申请表.docx

江西省贫困家庭学生高考入学政府资助金申请表 学校名称： 年度： 学生 姓名 出生 年月 性别 学籍号 申请人照片 身份证号 毕业 时间 班级 民族 一卡通 户名 身份证号码 姓名 年龄 农商行账号 与本人关系 工作或学习单位 家庭主 要成员 情况 户籍 家庭 经济 状况 家庭住址 家庭人口总数 家庭年收入 主要收入 来源 邮编和联 系电话 人均 年收入 1. 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；2.农村最低生活保障家庭学生：□是 □否； 申请 政府资 助金 理由 3.农村特困供养学生：□是 □否；4.城镇困难群众家庭子女：□是 □否； 5.孤残学生：□是 □否；6.烈士子女：□是 □否； 7.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否； 8.其他家庭经济困难学生： 。 家庭经济贫困情况 ：本人申请 □ 本人承诺所述为事实。 学校审 核意见 相关部门数据比对□ 申请人签名： 年 月 日 负责人： （公章） 年 月 日 1.本表一式二份，学校、学生资助管理中心各存一份。 2.请将学生身份证复印件（法定监护人办理的，请另附户口复印件）及银行账户卡 或存折复印件（存折或银行卡户主身份证）附于背面。 3.请在得到录取通知书后及时将录取通知书复印件交于受理申请学校或县区教育 部门。 4.请在大学报到注册后，及时将高考入学政府回执单交县学生资助管理中心。