2.《大连市专利奖申报书（外观设计）》.docx

大连市专利奖申报书 （外观设计） 专利名称： 专 利 号： 申报单位： （盖章） 推荐单位： （盖章） 申报时间： 年 月 日 二○一六年六月 大连市知识产权局制 大连市专利奖申报项目基本情况 专利名称 专 利 号 授权公告日 设 计 人 1.农、林、养殖业领域；2.轻工、纺织、化工、环保领 专利所属 域;3.无机非金属、金属材料领域；4.机械领域；5.电子与 通信、仪器仪表、计算机与自动控制领域；6.土木建筑、 领域 水利、交通运输领域；7.医药卫生、中医中药领域；8.其 他领域。 专利权人 通讯地址及 邮编 联 系 人 通讯地址及 邮编 电话 传真 手机 电子邮箱 实施单位 许可种类 国家/地区 申请时间 许可金额 合同履行情况 实施状况 （可增加） 法 律 状 态 国外专利 申请情况 （可增加） 项 目 设 计 状 况 结合视图或者照片描述设计方案及设计要点，与现有设计的区别，结 合产品在创新、质量、功能、人机、安全、环保、时尚及文化性等方面进 行文字描述。 经 济 效 益 状 况 时 经 项 间 目 济 产 量 效 新增销售额（万元） 益 新增利润（万元） 累 计 2014 年 1 月 （实施日至 2016 年末） -2016 年 12 月 新增出口额（万元） 所有经济效益说明（或列表）： 申报单位财务部门（盖章） 年 月 日 社 会 效 益 和 生 态 效 益 状 况 社会效益情况：对提高科学管理水平、树立企业自身的良好形象、保 护自然资源与生态环境、消除公害污染、提高人民物质文化生活水平、引 导市场的发展潮流、引领消费习惯等方面所起的作用，应详细说明，如能 采取定量方法说明的均需有具体数字。 专 利 权 保 护 情 况 保护情况：采取何种措施保护专利权，如何通过专利保护巩固市场竞 争地位、扩大市场份额；在各有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出 合理诉求，获得赔偿等。 获 奖 情 况 何时何地获何种等级的奖励及其颁奖部门等。 其 他 情 况 说 明 如许可情况；质押融资、出资入股等投融资情况；是否参加专利保 险；其他需说明的情况。 实 施 单 位 实 施 状 况 实施单位 邮 电 编 话 通讯地址 累 计 经 济 效 益 实施起止时间 产 量 新增销售额（万元） 新增利润（万元） 新增出口额（万元） 各栏目的计算依据： 实施单位财务部门（盖章） 年 外观设计图片或照片 月 日 专 利 权 人 声 明 本人、本单位自愿申报大连市专利奖，对提供的所有数据及内容的 真实性负责。 （所有专利权人均需声明。如有特殊情况，不能填写此表的专利权 人需提供授权声明，单位应加盖公章，个人应签字并提供身份证复印件。 ） 第一专利权人： 签字、盖章 联 系 人： 联系电话： 第二专利权人： 签字、盖章 联 系 人： 联系电话： 其他专利权人签字： 申报书填写说明 一、项目基本情况、项目设计状况、经济效益状况、社 会效益状况、专利权保护情况、获奖情况、其他情况说明、 外观设计图片或照片由申报单位负责填写。实施单位实施状 况由实施单位填写。专利权人声明由所有专利权人签字或盖 章。 二、项目基本情况中： 专利权人的地址指第一专利权人的地址。 实施状况一栏，“实施单位”分栏中，应填写实施该专 利的单位（专利权人、被许可实施单位等）； “许可种类”、“许可金额”“合同履行情况”分栏中， 专利权人自行实施的，不用填写；经许可实施的，许可种类 可填写独占许可、排他许可、普通许可、交叉许可、分许可 等； 三、经济效益状况，填写实施该专利产生的总效益；实 施单位实施状况，主要实施单位（项目基本情况中所列实施 单位）原则上都应分别填写，其中： “实施”是指该专利应用于生产实践，包括授权之前的 运用和授权之后的运用。 “新增销售额”是指实施该项专利新增加的销售额，以 实际出厂价格计算。 “新增利润”是指实施该项专利新增加的盈利，包括上 缴税金。 “新增出口额”是指实施该项专利新增加的出口额，按 人民币填报。 四、申报书中经济效益和社会效益的统计截止日均为 2016 年 12 月末。经济效益方面的数字必须以实施单位财务 部门核准的数额为基本依据，经济效益状况、实施单位实施 状况需加盖申报、实施单位财务章，并提供原件；社会效益 指已实际产生的效益。 五、效益数据的来源、计算方法、公式可另附材料说明。 如有间接或潜在的经济效益，也可说明，供评审时参考。 六、若纸张不够，可另附页。