《中国青年科技奖提名表》.doc

附件 1 样 表 中国青年科技奖 提名表 人选姓名 专业专长 工作单位 提名渠道 中 共 中 央 组 织 部 人 力 资 源 社 会 保 障 部 中 共 国 青 科 团 中 协 制 央 —1— 填表说明 1.提名渠道：填写提名单位名称或提名专家姓名，其中地方提 名的填写省级科协名称。 2.工作单位：填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。 3.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员” “研 究员级高级工程师”等，请勿填写“正高” “副高”等。 4.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门， 如“XX 大学 XX 学院院长”。 5.单位所在地：填写到省、自治区、直辖市。 6.声明：由候选人本人对全部材料（含附件）审查后签字。 7.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位 负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意提名。 候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职 单位应同时签署意见并签字、盖章。 8.提名意见：单位提名填写“十四、提名意见（组织提名用）”； 专家提名填写“十四、提名意见（专家提名用）”，提名意见须所有 提名专家签字，可分页提供。 9.提名单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应 明确写出是否同意提名。中央和国家机关提名的，由相关司局负责 人签字并加盖相关司局公章；地方提名的，由省级科协负责人签字， 加盖省级科协公章；学术团体提名的，由理事长（会长）签字，或 理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字，并加盖相应学术 团体公章。 10.提名表简单装订即可，无需胶装。 —2— 一、个人信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 政治面貌 证件类型 证件号码 专业技术职务 专业专长 所属一级学科 所属二级学科 照 片 □数理科学 □化学与化工 □材料科学□环境与轻纺工程 □ 生命科学 □基础医学和中医药科学 □临床医学 □地球科 学科领域 学 □能源与矿业工程 □机械与运载工程 □土木、水利与建 筑工程 □通信工程 □信息技术 □农林科技 □畜牧兽医 和水产科学 □其他 科研属性 □基础研究和原始创新 □战略高技术领域 □新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康 □民生科技领域 □国防科技创新 □其他 □高端产业 工作单位及 行政职务 单位性质 □高等院校 □科研院所 □国有企业 □民营企业 □外 资企业 □政府机关 □其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 本人手机 传真号码 电子信箱 —3— 二、主要学习经历（从大学填起，6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5 项以内） 起止年月 —4— 名称 职务 五、创新价值、能力、贡献情况 本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原 创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、 面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限 2000 字以内。 —5— 六、创新价值、能力、贡献情况摘要 本栏目是“创新价值、能力、贡献情况”栏内容的归纳与提炼，应简明、扼要表述。限 500 字以内。 —6— 七、重要科技奖项情况（5 项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人主要贡献 （排名） （限 100 字） 八、重大科研项目情况（5 项以内） 序号 承担时间 本人主要贡献 （限 100 字） 项目名称（排名） 九、代表性论文和著作（5 项以内，其中至少 1 篇国内科技期刊论文） 序号 论文/著作 名称 发表刊物/出版 发表时间 单位名称 排名 本人主要贡献 （限 100 字） —7— 十、重要发明专利（5 项以内） 序号 专利名称 批准年份 （专利号） 排名 实施情况 本人主要贡献 （限 50 字） （限 100 字） 十一、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践、普及推广、科技 志愿服务，请附有关证明材料） —8— 十二、被提名人声明 本人接受提名，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客 观性和真实性负责。 被提名人签名： 年 月 日 十三、工作单位意见 由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具 意见，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限 300 字以内。 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 —9— 十四、提名意见（组织提名用） 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。 提 名 单 位 意 见 负责人签字： — 10 — 单位盖章： 年 月 日 十四、提名意见（专家提名用） 提 名 专 家 1 提 名 专 家 2 提 名 专 家 3 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。 提 名 意 见 提名专家签字： 年 月 日 — 11 — 十五、评审和审批意见（以下由中国青年科技奖评审机构填写） 学 科 评 审 组 意 负责人签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 年 月 日 见 评 审 委 员 会 意 见 审 批 意 见 备 注 — 12 — 中国青年科技奖领导工作委员会