院长奖学金申请表.doc

中国科学院与发展中国家科学院院长 奖学金计划申请表 APPLICATION FORM FOR CAS-TWAS PRESIDENT’S FELLOWSHIP PROGRAMME 本页由奖学金申请人逐项认真填写/The applicant shall carefully fill in the following parts. 姓名(同护照用名)/Name (Same as in Passport): 姓/Family Name 性别/Sex ________ 名/Given Name 出生日期/Date of Birth ________年/Year _______月/Month 国籍/Nationality 单位/Current Institution/Employer 学位/Degree awarded 毕业学校/University 毕业时间/Date of Graduation ________年/Year _______月/Month _____ 日/Day _____ 日/Day 研究所/院系 CAS Institute/ UCAS Faculty 学习专业/Research Field 奖学金申请期限/Desired Sponsor Period From ______ 年/Year Total ______ 年/Year(s) 月/Month 至/to ______ 年/Year 月/Month 月/Month(s) 如有其它资助,请说明/If funded by other resources during the period of the Fellowship, please specify: 学术成果(可另附纸张) Applicant’s academic publications, honors and awards （If needed, please attach an additional sheet.） 本人签字/Signature: _______________ 日期/Date _______年/Year ______月/Month _____日/Day 注意事项:/ Note: 请申请人用中文或英文填写本表。 This form is to be completed by the applicant in Chinese or English only. 本页由导师和研究所/院系填写 This page is to be filled in by the applicant’s supervisor and institute/faculty. 研究所/院系： 导师姓名 职称/职务 联系电话 E-mail 导师推荐意见： 导师签字： 年 月 日 研究所/院系意见： 负责人签字： （ 单位公章） 年 月 日 奖学金评审委员会意见： 评委会主任签字： 年 月 日