附件2 申请表（访问学者）.doc

附件 2 2019 年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表 （访问学者） 一、基本情况 姓 名 性别 所在学校 身份证号码 参加工作时间 民族 政治面貌 出生年月 婚姻状况 身体健康状况 进校时间 现任专业技术职务 及任职时间 最终学位、取得时间及授予国家 或地区、学校和专业 现工作部门 党政职务 是否博、硕士导师 是否兼报应用型高校教学团队 是否兼报管理团队研修 境外研修单位名称（中英文） 研修学科名称 研修起止时间 是否 200 强（列出 排名） 是否排名世界前列 （列出排名） 导师姓名及职称 是否属节能环保、信息技术、 现从事专业 生物、高端装备制造、新能源、 新材料、新能源汽车等战略新 兴领域 单位电话 手机号码 详细通讯地址 邮编 电子邮件 家庭电话 外语水平情况 - 12 - （注明领域） 是否国家和省人才工程计划入选人员、“双一流” （注明学科、实验室等名称及级别， 和江苏高水平大学建设四大专项（优势学科、品牌 如省重点学科 XX 负责人） 专业、协同创新、特聘教授）、省部级及以上重点 学科、重点实验室、工程（技术）研究中心、重点 科研基地负责人或学术骨干 境外学习经历 起止年月 在何国（何地区） 是否国家、省公费资助 二、近三年教学工作情况 序号 授课名称 课程 性质 授课起 止日期 授课 对象 授课学 生 数 总学 时数 教学考 核结果 注：①“近三年”指 2016 年 1 月 1 日以来。②“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等； ③“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。 三、近五年承担的主要教学改革、科研项目情况（不超过 10 项） 序号 项目名称 经费 起止时间 （万元） 本人 职责 项目来源 鉴定单位 - 13 - 注：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序。 四、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过 10 篇、部） 序号 论文、专著名称 年份 学术期刊或 出版社名称 卷 （期） 页 作（著）者 名次 五、近五年授权发明专利及转让情况 序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 本人名次 经济效益（万元）元） - 14 - 六、近五年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名 奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人排名 称 七、境外研修计划、预期成果和回校工作计划 （一）研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关 系） - 15 - （二）具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和 达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排等） （三）预期成果（包括科研成果、论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与 境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等） - 16 - （四）研修结束回校后 5 年开展工作的计划 八、推荐人选承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。本人保证遵守《江 苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行） 》及其他有 关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服 务。 申请人签字： 年 月 日 - 17 - 九、校评审委员会意见 评委会主任签字： 年 评审委员会人数 同意 人数 月 不同意 人 数 日 弃权 人数 十、学校推荐意见 （包括推荐表所填内容是否属实，对推荐人选思想品德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评 价，对推荐人选赴境外研修必要性的说明，对推荐人选学成回校后的教学、科研工作要求，能否按 规定给予经费配套等） 学校盖章 校长签字 年 - 18 - 月 日