4.意外死亡备案表.doc

临沂大学学生意外死亡备案表 存档编号： 姓名 学号 性别 年级 学院 所学专业 所在 班级 身份 证号 照片 培养层次 家庭住址 死亡原因以及情况说明： 辅导员： 签名： 年 月 日 签名（盖章）： 年 月 日 签名： 年 月 日 经办人： 年 月 日 学院： 教务处： 处理结果： 后附证明材料：死亡证明、火化证明或者派出所证明。