附件 中小学实验精品课遴选活动作品登记表.docx

附表 1： 中小学实验精品课遴选活动作品登记表 参评设区市： 市内序号： 基本信息 实验课名称 报送单位 请在确认的学科上划“√” 学科类别 实验类别 □小学数学 □小学科学 □小学信息科技 □初中数学 □初中物理 □初中化学 □初中生物学 □初中地理 □初中信息科技 □高中数学 □高中物理 □高中化学 □高中生物学 □高中地 理 □高中信息技术 □高中通用技术 □课标原型实验 的实验 □课标实验的简单变式实验 □基于真实问题情境 □跨学科实验 作者信息 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 1 2 3 4 5 课例信息 实验教学 素养目标 - 1 - 职称 工作单位 移动电话 实验原理 实验技术 实验器材与 药品 实验设计与 创新点 注意事项 - 2 - 技术与 教学融 合分析 实验教 学过程 分析 教 学 分 析 教学 效果 分析 教学 反思与 改进 - 3 - 我（们）确认所有申报资料属实。同意主办单位使用作品知识 产权；同意应用推广过程中配合主办方要求对作品进行完善、提升 与改进。 申报者 确认事宜 申报者签名： 年 月 日 申报者所在 单位的意见 单位盖章 单位负责人签名： 年 月 日 省(自治区、 直辖市)教育 厅(教委）， 新疆生产建 设兵团教育 单位盖章 局教育装备 年 部门意见 备注 - 4 - 月 日