“春蕾计划”助学申请表-中小学生.doc

厦门市妇女儿童发展基金会“春蕾计划”助学申请表（中小学生） 报送单位： 区妇联 年 月 日 姓名 性别 家庭 地址 家庭 人口 人均年 收 入 联系 电话 身份证 号码 学习 情况 学校 年级 是否流动 留守儿童 出生 年月 是否 单亲 优秀 是否 孤儿 良好 是否 残疾 相 片 一般 信息是 否公开 家庭主要 成员及家 庭困难情 况 在校表现 情况 申请人 声明 所在 学校 意见 区妇 联意 见 我保证上述所有资料真实可靠，如有虚假，愿意承担由此带来的一切后果！ 申请人或其监护人签名： （盖 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 镇街 妇联 意见 厦门市 妇女儿童发展 基金会意见 （盖 年 月 日 章） 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 说明：本表一式三份，市、区、街镇妇联各留一份存档。