江苏大学生赴美文化交流报名表.doc

附件 3： 江苏大学生赴美文化交流报名表 姓 姓名 名 拼音 性别 民族 护照号码 护照有效期 参加项目天数 个人拟出行时间 学校名称 所学专业 联系老师 老师电话 家庭住址 家庭电话 贴照片处 出生年月日 （与户口本一致） 身份证号码 （2 寸彩色证件 照片） 邮编 区号（ ） 传真 本人手机 电子邮件 父亲姓名 手机 母亲姓名 手机 有无饮食禁忌 是否有过敏 （注明） 经历（注明） 本人曾申请 1. 申请时间: 签证情况 4. 是否曾被拒签\驱逐出境: 2. 前往国家: 3. 签证类别: 5. 是否已申请或正在申请海外定居: 个人健康状况 学生承诺 我已经理解以上所有内容，承诺本人所填写的信息真实有效，并保证 在美期间遵纪守法，按时回国。 学生签名: 家长意见 年 月 日 我们已经认真阅读并同意上述内容，承诺所填信息真实有效。我们同 意全额资助我们的孩子参加该短期海外文化交流项目。我们将按照要求如 实提供所需资料，督促孩子遵守团队各项纪律和境外法律、法规及社会规 范，保证在项目结束后按时返回中国。 父亲签名： 母亲签名： 年 月 日 学校意见 学生(工)处（章） 年 月 日