区医保中心2020年度部门项目支出绩效评价报告.docx

2020 年赫山区医疗保障事务中心 项目支出绩效评价报告 为进一步规范财政资金管理，牢固树立预算绩效理念，强化 部门支出责任，提高财政资金使用效益，根据《益阳市赫山区财 政局关于做好 2020 年度预算绩效自评工作的通知》（益赫财绩 〔2021〕1 号）的文件要求，对 2020 年度部门项目支出绩效进 行了自评，具体情况如下： 一、预算支出基本情况 （一）预算支出概况。 项目 1：城乡居民医保市级财政补助资金 28010000 元， 文号：2020 社指 0090，来源类型：市级补助。 项目 2：2020 年城乡居民医保省级财政补助结算资金 10194000 元，文号：2020 社指 0174，来源类型：省级补助。 项 目 3 ： 2020 年 城 乡 居 民 医 保 市 级 财 政 补 助 资 金 7567300 元，文号：2020 社指 0134，来源类型：市级补助。 项目 4：2020 年城乡居民基本医疗保险中央和省级财政 补助资金（省级补助）77540000 元，文号：2020 社指 0008， 来源类型：上级专项。 项目 5：2020 年城乡居民基本医疗保险中央和省级财政 补助资金（中央资金）255370000 元，文号：2020 社指 0008，来源类型：上级专项。 我单位严格执行贯彻中央医疗保障制度改革有关城乡 居民医保决策部署，依据中央和国务院深化医疗保障制度改 革的意见进行决策，决策符合预算绩效管理要求和资金管理 办法。 截至 2020 年 12 月 31 日，2020 年我区城乡居民医保资 金支出 67448.95 万元（因基金市级统筹，调整财务账务处 理方法，由收付实现制调整为权责发生制，2020 年度支出包 含以前年度支出 9803 万元），其中：基本医疗保险待遇支 出 62905.84 万元，大病保险支出 4543.11 万元。 （二）预算资金使用管理情况 根据资金预算情况， 制定了年度城乡居民医保实施方案。 按城乡居民医保基金财务管理制度要求，严格管理城乡居民 医保基金的收缴、使用、支付，在资金管理上强化责任意识， 建立健全管理制度，定期调度资金拨付情况，提高预算执行 效率和资金使用效益，确保资金使用安全。 （三）预算支出绩效目标完成程度。 1．强化政策宣传，提升知晓率。一是以各级各类会议、 培训为媒介，大力解读城乡居民医保筹资政策，并结合实例 广泛宣传城乡居民医保政策，因患重大疾病从中得到医疗救 助实惠的典型事例引导居民积极参保。二是印发城乡居民医 保政策宣传单、宣传册，确保参保人员及时了解政策。三是 通过广播对最新的政策进行宣传。 2.严把基金监管，确保安全。主要做到了严把“四关”，即 严把审核关、稽查关、收支关、监管关。一是严格执行定点医 疗机构协议管理办法，实行考核评价机制及准入退出机制。 按定期与不定期，网上审核、现场稽查、病历抽查等方法对 全区协议医疗机构进行稽核。开展打击欺诈骗保专项行动， 组织各协议医药机构开展打击欺诈骗保自查自纠。二是落实城 乡居民医保三级定期公示制度。定期公示城乡居民医保主要 政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电 话等内容。广泛接受社会及群众监督。三是对违反《中华人民 共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定骗 取、套取城乡居民医保基金的行为，严肃查处，绝不姑息。 3．深化医保改革，卓有成效。一是实现参保群众全国异 地住院即时结算，现阶段我们按省里统一要求进行系统备案， 参保群众跨省异地就医无需跑腿、垫资。二是完善一站式平 台建设。根据精准扶贫政策要求，建立一站式窗口，完善一 站式平台，贫困人口基本医疗、大病保险、医疗救助、扶贫 特惠保、医院减免、财政兜底一次性补偿到位，为贫困患者 报销提供了便捷的服务，让他们少跑路，得实惠。 4．我区落实各种优惠政策：一是对贫困人口的政策倾斜： 住院基本医疗补偿提高 10%、大病报销起付线降低 50%；开 展就医结算“一站式”服务工作，整合各部门资金，建立 “一站式”结算专户，确保建档立卡贫困人口在区内定点医 院住院综合保障后报销比例达到 85%，经转诊后，区外定点 医院 4 类 9 种疾病及扩大病种住院综合保障后报销比例达到 80%；二是特殊困难群体的优惠政策：五保户在区内定点医院 综合报销比例达到 100%；三是提高大病二次补偿的报销比例； 四是对 43 种门诊特殊病种进行了“一站式”救助补偿。这 些政策的落实，真正解决了困难群体的需求，对防止其因病 致贫、因病返贫起到了重要作用。 二、绩效评价工作情况 遵照省局下达的年度总体目标和具体绩效指标，以“稳 定参保率、稳步提高保障水平、实现基金收支平衡”为年度 总体目标，明确产出指标、满意度指标等绩效指标要求，并 分解细化绩效目标。通过开展绩效评价分析城乡居民医保基 金补助的使用、管理和项目实施等情况，总结资金使用管理 经验和实行效果，完善资金管理，强化财政支出绩效理念， 提高资金使用效益。 三、预算支出主要绩效及评价结论 我单位根据实际情况，针对项目资金的使用、项目实施、 绩效考核等各个方面综合分析，达到了预期目标，在确保基 金安全的前提下，充分发挥基金效益，参保群众受益度不断 提高，社会效益明显。 四、绩效评价指标分析 （一）预算支出决策情况 （1）决策依据 根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的 意见》，严格贯彻执行中央医疗保障制度改革有关城乡居民 医保决策的部署。 项目决策依据符合《国家医疗保障局关于全面实施预算 绩效管理的意见》、《项目支出绩效评价管理办法》、《中 央财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》以及各省 市区制定的预算绩效管理要求和资金管理办法的相关规定。 （2）决策过程 对转移支付资金支持项目的必要性、可行性等进行科学 论证，按规定履行立项审批、预算评审等报批程序，下达预 算指标的同时明确绩效目标。 （二）预算执行过程情况 （1）资金管理 2020 年城乡居民医保补助资金在符合财经法规和有关 专项资金管理办法的基础上，财政专户专账核算、专款专用， 未发生截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。 2020 年 10 月 1 日正式实行医疗保险市级统筹，城乡居 民医疗保险筹资收入全部上解至市级财政专户，实行统收统 支，并按照上年度筹资总额的 10%建立风险储备金。 医保基金监督检查制度实现了全覆盖，实行医疗保险基 金的透明度管理，在医疗保险基金的筹集、使用、管理过程 中定期向广大社会民众公开医疗保险基金的使用、管理情况， 提高保险基金使用的透明度。充分利用医疗保险信息系统现 有的统计和智能监审功能，对定点医疗机构住院人次、人均 住院医疗费用、医保基金总额等指标进行重点监控，并以通 报、会议等形式定期公布，实行医保基金违法违规行为有奖 举报。 （2）组织管理 全区城乡居民医疗保障职能早已整合，已实现覆盖范围、 筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六 统一”。 对全区 56 家医药机构进行协议管理，建立考核评价机 制，实行动态进入和退出机制，建立益阳特色的“互联网+ 基金监管”体系，实现协议医药机构现场检查覆盖率 100%。 信息系统运转正常，能够及时准确提取参保人数、财政 补助资金到位率、城乡居民个人缴费水平等数据，并通过益 阳医保公众号开通全市参保自助缴费、参保情况查询、协议 机构和目录查询、医药服务价格查询和异地就医自助备案等 业务。 医保基金统计、基金会计报表根据省局要求上报，确保 准确完整、及时有效，对异常数据有说明解释。 全面实现绩效管理，对市局下发的绩效指标根据我区实 际进行细化明确，城乡居民医疗保险补助资金绩效运行情况 需要向市局和市财政局自评，并接受市财政委托第三方公司 的绩效评价。自评报告严格按照市局要求规范完整上报，及 时将评价结果公示并为下一年度的城乡居民医疗补助资金 绩效评价工作提供参照。 （三）预算支出产出情况 随着城乡居民医保工作的不断深入，2020 年度我区城 乡居民参保人数 698940 人，各级财政补助标准 550 元/人。 我区 2020 年补助政策与市级出台文件一致。一是基金运行 平稳有序。2020 年全区以常住人口为基础计算的基本医保综 合参保率 98.29%；无重复参保人数，无虚报参保人数；参保 人政策范围内住院费用报销比例 64.30%，参保人住院费用实 际报销比例 51.30%。二是保障水平逐年提高。政策范围内报 销比例由 62.04%提高到 64.30%，实际报销比例由 50.76%提 高到 51.30%。实行了按病种、按人头付费等支付方式改革， 开展门诊统筹，实行个人账户向门诊统筹过渡，住院人次的 逐年增加，体现了城乡居民医保制度的优越性和先进性。为 保障居民的受益度，从单一的住院补偿发展到现在的大病二 次补偿、门诊统筹补偿、特慢疾病补偿、特药补偿筹等，居 民的健康需求得到了满足，群众对城乡居民医保的满意度逐 年增加，经办机构管理逐步规范，城乡居民医保的实施，保 障了居民基本医疗，改善乡镇卫生院和区级医疗机构的医疗 环境的同时也提高了乡镇医疗技术水平，各医疗机构内部管 理更加规范。基金累计结余可支配月数 3.8 个月。 （四）预算支出效益情况 参保对象对工作满意度 95%。完善一站式服务平台， 提高了群众报账效率、优化报账流程。参保群众对城乡居民 医保工作开展比较满意。现行的城乡居民医保制度更优质、 更实际，参保居民的获得感和满意度不断提高。 五、主要经验及做法、存在的问题及原因分析 第一，区级财政配套资金压力很大。区财政底子很薄， 只能勉强保证城乡居民医保配套经费足额到位。加上近两年 出台的一系列对贫困人口的精准帮扶政策，全部需要区政府 出资，财政支出压力很大。 第二，住院医疗费用增幅大，基金运行压力剧增。因区 内医疗机构服务能力相对不足、病源外流，加之区域外定点 医疗机构的医疗费用大幅增长，没有很好的措施控制，而我 们对区域内的定点医疗机构严格实行的是总额预控管理，这 也加深了区医保中心与区域内定点医疗机构的矛盾和医院 与患者之间的矛盾。 第三，基金运行存在安全隐患。主要是行业扶贫政策对 基金带来压力，诱发过度医疗、无序医疗。单靠经办机构监 督，心有余而力不足，从而导致基金支出大幅增长，基金安 全运行无法保障。 六、有关建议 第一，建议上级调整配套比例，减轻区级配套压力。 第二，进一步加大定点医疗机构监管力度。建议各级卫 健行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管， 引导医疗机构合理治疗、合理检查、合理收费，规范医院医 疗服务行为。重点是加强对各医院主要负责人的管理和引导， 明确医保基金管理和使用原则，真正明白“政府得民心、卫生 得发展、群众得实惠”的含义。让他们着重从自身能力建设上 下功夫，降低农民住院和门诊次均费用，真正让利于民。 第三，继续巩固和完善城乡居民医保补偿费用公示制度， 探索建立有奖举报制度，充分调动广大居民参与监管的积极 性，及时处理群众反映的问题，保证城乡居民医保制度的健 康发展。 七、其他需要说明的问题 无其他需要说明的问题。 赫山区医疗保障事务中心 2021 年 7 月 23 日