附件3：职工基本医疗保险参保登记表 （社保、医保）.doc

附表 2 职工基本医疗保险参保登记表 （社保、医保） 单位名称 （盖章） ： 单位编码： 变更类别 序 姓 身份证件 号 名 类型 身份证件号码 参加工作日 期 申报工资 （元/月 ） 增加原 减员原 增减员 缴费人员 因 因 时间 类别 增减险种 手机 备 号码 注 1 2 3 4 5 填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日 填表说明：1 、第 2 栏用代码填报：①身份证；②护照；③港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证；④外国人永久居留证；第 6 栏用代码填报：增员原因和减员原因不可同 时填报，增员原因：111 新参保、121 续保、131 统筹范围外转入、141 统筹范围内转入； 减员原因：211 在职人员死亡、221 在职人员解除合同、222 在职人员辞职、223 在职人 员被辞退、231 在职人员转出统筹范围外、241 在职人员统筹范围内转出、251 在职转退休、212 在职人员出国定居、451 离退休人员死亡、461 其他；第 9 栏用代码填报：①基本 医疗保险、②大额医疗保险、③生育保险、④补充医疗保险。 2 、以上信息由单位依法申报填写，承诺填报内容真实、准确、完整，否则应承担法律 -1- -2-