第十七届中国青科奖附件.doc

附件 1 中国青年科技奖 提名表 人选姓名 专业专长 工作单位 推荐渠道 中 共 中 央 组 织 部 人 力 资 源 社 会 保 障 部 中 共 国 青 科 团 协 制 中 1 央 填表说明 1.提名渠道：填写提名单位名称或提名专家姓名，其中地方提 名的填写省级科协名称。 2.工作单位：填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。 3.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研 究员级高级工程师”等，请勿填写“正高” “副高”等。 4.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门， 如“XX 大学 XX 学院院长” 。 5.单位所在地：填写到省、自治区、直辖市。 6.声明：由候选人本人对全部材料（含附件）审查后签字。 7.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位 负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意提名。 候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职 单位应同时签署意见并签字、盖章。 8.提名意见：单位提名填写“十四、提名意见（组织提名用）” ； 专家提名填写“十四、提名意见（专家提名用）” ，提名意见须所有 提名专家签字，可分页提供。 9.提名单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应 明确写出是否同意提名。中央和国家机关提名的，由相关司局负责 人签字并加盖相关司局公章；地方提名的，由省级科协负责人签字， 加盖省级科协公章；学术团体提名的，由理事长（会长）签字，或 理事长（会长）授权的副理事长（副会长）签字，并加盖相应学术 团体公章。 10.提名表简单装订即可，无需胶装。 2 一、个人信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 照 片 学 历 学 位 籍 贯 政治面貌 证件类型 证件号码 专业技术职务 专业专长 所属一级学科 所属二级学科 □数理科学 □化学与化工 □材料科学□环境与轻纺工程 □生命科学 □基础医学和中医药科学 □临床医学 □地球 学科领域 科学 □能源与矿业工程 □机械与运载工程 □土木、水利 与建筑工程 □通信工程 □信息技术 □农林科技 □畜 牧兽医和水产科学 □其他 科研属性 □基础研究和原始创新 □战略高技术领域 □新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康 □民生科技领域 □国防科技创新 □其他 □高端产业 工作单位及 行政职务 单位性质 □高等院校 □科研院所 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □政府机关 □其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 本人手机 传真号码 电子信箱 3 二、主要学习经历（从大学填起，6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5 项以内） 起止年月 名称 职务 4 五、创新价值、能力、贡献情况 本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原 创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、 面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限 2000 字以内。 5 六、创新价值、能力、贡献情况摘要 本栏目是“创新价值、能力、贡献情况”栏内容的归纳与提炼，应简明、扼要表述。限 500 字以内。 6 七、重要科技奖项情况（5 项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人主要贡献 （排名） （限 100 字） 八、重大科研项目情况（5 项以内） 序号 承担时间 本人主要贡献 （限 100 字） 项目名称（排名） 九、代表性论文和著作（5 项以内，其中至少 1 篇国内科技期刊论文） 序号 论文/著作 发表刊物/出版 发表时间 名称 单位名称 7 排名 本人主要贡献 （限 100 字） 十、重要发明专利（5 项以内） 序号 专利名称 批准年份 （专利号） 排名 实施情况 本人主要贡献 （限 50 字） （限 100 字） 十一、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践、普及推广、科技 志愿服务，请附有关证明材料） 8 十二、被提名人声明 本人接受提名，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客 观性和真实性负责。 被提名人签名： 年 月 日 十三、工作单位意见 由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具 意见，并对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限 300 字以内。 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 9 月 日 十四、提名意见（组织提名用） 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。 推 荐 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 10 日 十四、提名意见（专家提名用） 提 名 专 家 1 提 名 专 家 2 提 名 专 家 3 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 姓 名 专业技术职务 手 机 电子邮箱 单位及职务 专业领域 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。 推 荐 意 见 推荐专家签字： 年 11 月 日 附件 2 第十七届中国青年科技奖候选人基本情况信息表 所在单位盖章： 序 姓名 号 性别 民族 出生 年月 政治 面貌 工作单位 及职务 专业技术 职务 从事 专业 联系电话 科研业绩 （300 字作详细严谨说明） 主要从事**工作，研究集成***技术，发现提出***观点论 断；科技成果转化应用在哪里，产生价值几何？主持国家 级科研项目“具体名称”，主持自治区或省部级科研项目 “具体名称”等几项；获得国家级或省部级科技奖励具体 名称、等次、排名；入选国家级或自治区级人才培养工程 等，国内外核心期刊发表学术论文*篇；授权国家发明专利 *项；出版专著*部； 12