302016-11 长沙理工大学延长学制留校住宿申请表.doc

长沙理工大学延长学制留校住宿申请表 学生公寓中心制 姓名 性别 本人联系 电话 住宿时间 班级 幢号 幢 室 家庭住址 及联系电话 年 月 日 至 年 月 日 申 请 理 由 1、自觉遵守国家法律法规、校规校纪以及留校住宿学生各项管理规定； 留校 住宿 2、遵守学生公寓中心关于住宿的统一安排； 3、违反相关规定而发生的一切后果由本人负责。 承诺 承诺人签字 ： 年 院学 工办 审批 意见 签名： （院学工办盖章） 年 月 学生 公寓 中心 意见 校学 工部 审批 意见 日 日 签名： （校学工部盖章） 年 月 日 签名： （部门盖章） 年 备注：此表交送学生公寓中心 月 月 日 长沙理工大学延长学制留校住宿学生汇总表 学生公寓中心制 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 院系名称 姓名 班级 住宿起止时间 联系电话 负责老师 负责老师电话 备注