附件4领衔教师申报书.docx

附件 4 江苏省网络名师工作室 领 衔 教 师 申报书 姓名： 所在地市： 所在县（市、区）： 所在单位： 学段： 工作室研究方向： 申报日期： 二Ｏ二二年 姓 名 性 别 民 族 照 籍 贯 出生年月 学历(学 位) 教研员 学段 任教学科 现任职务 线下名师工 作室组建经 历 政治面貌 片 是 教 是（省、市） 否 工 作 室 领 衔 教 报 者 的 情 况 联系电话 电子邮箱 主要学习与工作经历： 申 龄 现任职称 通讯地址 师 否 指导青年教师成长及培养培训情况： 近 5 年内主要成果、业绩及贡献（主要论述和科研成果；侧重在凝练教学思想、 教学风格和信息技术与教育教学融合创新等方面的业绩及贡献） 工 作 室 领 衔 教 师 申 报 者 的 情 况 工作室建设、管理思路与设想（可另附页）： （请说明：是否同意筹建网络名师工作室；领衔教师的业务能力和指导能力情况） 单 位 负责人： 意 盖章： 见 年 月 日 （请说明：对推荐对象的评价；是否同意筹建网络名师工作室；能否能提供人员 县 ( 和资金支持等） 市 、 区 ) 教 育 局 意 见 负责人： 盖章： 年 月 日 （请说明：初评情况；是否同意推荐；能否提供政策和资金支持等） 市 教 育 局 意 见 负责人： 盖章： 年 月 日 月 日 省 教 育 厅 意 见 盖章 年