附件2和3：返回基地学生信息采集表和承诺书.docx

附件 2 返基地学生健康管理信息采集表 健康排查（流行病学史筛查） 情 形 姓名 21 天内国内中、 高风险等疫情重 点地区旅居地 （县（市、区）） 居住社区 28 天内境外 21 天内发 旅居地 生疫情 ①是 （国家地区） ②否 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 是否解除医 学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 核酸检测 ①阳性 ②阴性 健康监测（自返回前 14 天起） 天数 监测 日期 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 早体温 晚体温 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 返回当天 1 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅 觉减退③咳嗽或打喷嚏 ④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦ 黄疸⑧皮疹⑨结膜充血 ⑩都没有 如出现以上所列症状，是 否排除疑似传染病 ①是 ②否 附件 3 返基地学生健康申明卡及安全承诺书 姓 名:性 别: 学 号:学 院: 身份证号:有效手机联系方式: 本人返回前 14 日内住址： (请详 细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址)。 1.本人返回前 14 日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽 痛、腹泻等症状。 □是□否 2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 □是□否 3.本人返回前 14 日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸 检测。 □是□否 4.本人返回前 14 日内，是否去过或经过省外中、高风险地区。 □是□否 5.本人返回前 14 日内，是否去过境外或港澳台。□是□否 6.本人返回前 14 日内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现 无症状感染者有接触史。 □是□否 7.本人返回前 14 日内是否与来自境外(含港澳台)人员有接触史。 □是□否 8.本人“健康码”是否为非绿码。 □是□否 9.共同居住家庭成员中是否有上述 1 至 7 的情况。 □是□否 提示: 以上项目中如有“是”的，请及时就诊排查异常身体状况，及时向学 院和所属教学基地分别报备，了解当地疫情防控要求。 本人承诺:我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检 疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相 应的法律责任，自愿接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传 染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法 犯罪的意见》等法律法规处罚和制裁。 签名： 填写日期： 2