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华侨大学 201 年研究生入学复试体检表 复试学院: 姓 复试专业: 名 籍 贯 联 电 系 话 既 病 往 史 省 市(县) 体检日期: 年 性 别 出 生 年 月 民 族 婚 否 政 面 文 程 化 度 治 貌 通讯地址 月 日 一 脱 寸 帽 半 照 身 片 医院骑缝章 (以上由考生本人如实填写) 裸 眼 视 力 眼 左 矫 正 视 力 其 它 眼 疾 五 官 右 耳 听 力 鼻 嗅 觉 口 腔 矫正度数 左 矫正度数 辨色力 右 公尺 左 公尺 耳 医 师 意 见 （签 字） 1. 眼科 疾 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 科 右 唇 腭 咽 喉 门 齿 2. 耳鼻喉科 3. 口腔科 外 科 其 他 身 长 淋 巴 四 肢 关 节 其 他 公分 体 重 甲状腺 公斤 皮 肤 医 师 意 见 脊 柱 平跖足 签 字 血 毫 米 汞 柱 压 心 率 次/分 医 师 意 见 内 发 育 及 营养状况 口 吃 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 器 部 官 科 肝 脾 签 字 其 他 化 验 检 查 (要 附化验单据) 胸部放射线 检 查 血 肝 功 尿 医师签字: 其 他 检 查 体 检 结 论 体 检 医 院 见 负责医师签字: (盖 章) 体 检 医 院 (盖 章) 复 审 单 位 (盖 章) 意 复 审 意 见 备 （请双面打印） 注