育才工程附件2-杭州市青年科技人才培育工程申请表.doc

附件 2 个人代码： 分组代码： 杭州市青年科技人才培育工程 项目申请表 推荐学会（盖章） 人选姓名 工作单位（盖章） 联系电话 资助类别 填表日期 2012 年 月 日 杭州市科学技术协会 1 性 别 01 男 02 女 姓 名 籍 贯 身份证号 民 族 毕业院校 学 历 学 位 所学专业 毕业时间 从事专业 学科领域 职 务 出生日期 职 称 工作单位 单位类别 通讯地址 邮政编码 联系电话 党派 传真 家庭电话 E-mail 手 机 所属学会 社会及学术 兼职 － 参加国际性学术会议 参加会议 全称 中： 英： 地 点 时 承办 单位 主办机构 申 请 资 助 项 目 间 会议议题 出版专著 书 名 计划字数 拟出版社 名称 拟出版时间 主要内容 编撰类型 （著、译、编） 注：出版专著可能涉及的法律问题自行负责 2 起始年月 截止年月 所 在 单 位 职务、职称 个 人 简 历 获奖情况 荣誉称号 论文题目 刊物名称、 年份、期号 项目（课题）名称 何时、何地通过何级鉴定 本人所排名 共几人 成 果 论 文 本人排名 科 研 课 题 （成果论文、科研课题请附相关复印件） 3 刊 物 级 别 业 务 自 传 专业： 单位： 职称： 职务： 专家签名 专家 推荐 意见 年 月 日 年 月 日 专业： 单位： 职称： 职务： 专家签名 4 附评审组名单（5 人以上） 推荐 学会 意见 学会负责人签名 学会盖章 年 月 日 评审 意见 （盖章） 年 月 日 5