个人信息登记表.docx

陕西省辐射安全与防护初级培训个人信息登记表 姓名 性别 学历 身份证号 （一寸照片粘贴处） 电话号码 电子邮箱 工作单位 单位地址 单位联系人 培训类别 联系电话 工业□ 医疗□ 初训□ 复训□ 到期证书编号 上次领证日期 （初训人员不填写） （初训人员不填写） 从事辐 射工作 类别 1、 普通放射诊断类□ 1、密封放射源测井类□ 2、 CT 诊疗类□ 2、非密封放射源测井类□ 3、 放射治疗类□ 3、工业γ射线探伤类□ 4、 核医学类□ 4、工业 X 射线探伤类□ 5、 介入类□ 5、无损检测用电子加速器类□ 6、 其他：___________ 6、放射源运输类□ 7、 含密封源仪器仪表类□ 8、 X 射线衍射和荧光分析仪表□ 9、 射线装置生产/销售类□ 放射源销售类□ 10、其他：__________________ 初训人员报到时需提交个人材料 复训人员报到时需提交个人材料 1、 身份证复印件 1 份□ 1、原培训合格证复印件 1 份□ 2、身份证复印件 1 份□ 2、一寸免冠彩色证件照 1 张（背面写姓名） 3、一寸免冠彩色证件照 1 张（背面写姓名）□ □ 声明：本人对本次参加陕西省辐射安全与防护初级培训所提供的个人相关材料及个人人 信息的真实性和有效性负责，因本人提供材料及信息产生的一切后果由本人承担。 参训人签字： 时 制表：陕西秦洲核与辐射安全技术有限公司 间： 年 月 日 填表咨询电话：029-89586445