强制性产品认证工厂实验室能力评审申请书.doc
强制性产品认证工厂实验室能力评审申请书.doc
CQC/06 技术 0102.01 申请编号: 工厂实验室能力评审申请书 工厂实验室名称： 工厂实验室所在组织： 申请类别： TMP 或 WMT 申请日期: 中国质量认证中心 2014-9-15(3/0) 第 1 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 1. 工厂实验室: 1.1 工厂实验室名称: 1.2 工厂实验室地址、邮编: 1.3 联系人: 1.4 电话: 1.5 传真: 1.6 电子邮件: 2. 工厂实验室所在组织: 2.1 名称: 2.2 地址、邮编: 2.3 联系人: 2.4 电话 : 2.5 传真/Fax: 2.6 电子邮件: 3. 申请原因: □ 样品体积大或易损坏，运输费用高，运送困难； □ 产品季节性强，生命周期短； □ 仅为一个批量生产，以后不再生产的产品； □ 获证后监督抽样检测； □ 证书扩展和变更时补充的差异测试； □ 其他特殊情况，说明如下: 2014-9-15(3/0) 第 2 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 4. 5. 申请方式: □目击检测方式(WMT) □仅利用实验室设备的检测方式(TMP) 申请类型 □ 初次 □ 复评审 □ 扩大范围 6. 工厂实验室是否已按照 ISO/IEC17025 导则的有关要求建立了质量保证体系: □是 7. □否 工厂实验室是否经过中国合格评定国家认可委员会认可: □是 □否 如果有, 请给出证书编号和获证日期并提交复印件: a. 证书编号: b. 获证日期: 8. 工厂实验室是否经过其他认可机构认可: □是 □否 如是, 请给出编号和获证日期并提交复印件: a. 证书编号: b. 获证日期: 9.工厂实验室是否为申请强制性产品认证制造商或生产企业 100%自有资源： □是 □否 10.工厂实验室是否与工厂在同一城市或临近： □是 □否 11. 申请现场检测的产品大类、对应的标准系列和目前送检的检测机构: 产品名称 2014-9-15(3/0) 对应标准 目前送检实验室名称 第 3 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 12. 对第 11 项内容，近两年内，工厂实验室是否做过该申请产品的完整型式试验:（仅 适用于 WMT 方式） □是 □否 如是, 请说明对相应产品的检测报告份数和年代: 产品名称 年的报告份数， 年的报告份数 份， 份。 份， 份。 份， 份。 份， 份。 13. 申请书附件(仅填写与申请范围有关的内容) 附件 1：《申请评审的检测能力范围》 附件 2：《实验室人员一览表》 附件 3：《能力分析表》 附件 4：《工厂实验室仪器设备配置明细表》 备注: 1. 请将电子和纸质版申请书（盖章）寄至 CQC 质量技术部。 Email：qidaohui@cqc.com.cn 邮寄地址:中国北京南四环西路 188 号 9 区 6 号楼 5 层（100070） 2. 相关文件可登录 CQC 网站获取：http://www.cqc.com.cn 2014-9-15(3/0) 第 4 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 附件 1：申请评审的检测能力范围 序号 产品类别号 2014-9-15(3/0) 产品名称 标 准 号（ 含 年 号 ） 能力备注 第 5 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 附件 2：实验室人员一览表 序 性 年 姓名 文化程度 号 别 龄 2014-9-15(3/0) 职务/职称 所学专业 毕业时间 所在部门及岗位 从事本岗位 年限 备注 第 6 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 附件 3：能力分析表 序 号 检测能力 产品类别号 2014-9-15(3/0) 产品名称 标准号 限制范围或说明 标准要求的 总检测项数 能测项数 能力% 检测经历 项目开 近 2 年累 展日期 计检测数 第 7 页 共 9 页 备注 CQC/06 技术 0102.01 附件 4：工厂实验室仪器设备配置明细表 产品类别号： 序 号 类别名称： 设备信息 标准条款号 检测内容 必要说明 设备名称及型号 设备编号 设备量程 设备精度 溯源方式 注：请以标准为单位，顺序填写，不需要仪器设备的章、条，可以省略。 2014-9-15(3/0) 第 8 页 共 9 页 CQC/06 技术 0102.01 申请人承诺 1. 自愿申请中国质量认证中心（以下简称 CQC）现场控制程序规定的工厂 实验室能力核查； 2. 始终遵守 CQC 的工厂实验室相关规定； 3. 向 CQC 提供能力核查所需的任何信息和资料，包括审查文件、进入相关 区域、查阅相关设备管理、校准、样品管理、培训、内部审核等记录， 并为核查工作提供支持； 4. 仅在申请范围内做出上述声明； 5. 在使用核查结果时，不损害 CQC 声誉、不做使 CQC 认为可能误导或未经 授权的声明； 6. 保证不论评审是否通过，均按规定向 CQC 支付相关费用。 法定代表人/授权代表人 签名： 工厂实验室盖章 年 2014-9-15(3/0) 月 日 第 9 页 共 9 页