1、《生殖保健服务证》.doc

贴 《生殖保健服务证》申请表 照 片 处 填表时间：2018年 月 日 项 目 姓 名* 女 方 男 方 身份证件 种类及号码* 学 历 工作单位 联系电话* 居住地详细地址* 户籍地详细地址* 婚姻状况* √初婚 结婚登记时间* 怀孕情况* 年 怀孕时间： □再婚 月 日 年 月 √初婚 □再婚 结婚证编号： 日 □已生育（补证） □其他 以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由本人承担法律责任。 信息承诺* 申请人（夫妻签字）： 申请受理方* （三选一） 户籍地乡镇：□男方 □女方 现居住地乡镇：□ 以下由村（居）、乡镇（街道）填写： 村（居）民委 员会审核意 见 发 证 (公章) 审核人： 年 编号： 月 日 乡(镇)街道计 生办审核发 (公章) 签发人： 放意见 年 日期： 年 月 月 日 日 说明：1、*为必填项。 2、居住地详细地址填写到村组（居委会社区）一级。 3、联系电话填写本人手机号码，以便乡镇对您的证件办理情况进行短信反馈。 4、请尽量在预约时间内前往申请受理方乡镇计生办，并现场提交相关资料。 5、办证人员需准备双方身份证、户口簿、结婚证、孕保健卡原件及复印件，合影证件照三张。