3.新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书.docx

附件3 新冠肺炎疫情防控健康摸排及承诺书 姓名： 性别：□男□女 联系电话： 现居住地： 现健康码状态 通信大数据行程卡 48 小时内新冠病毒核酸检测 是否接种新冠疫苗 1.绿码□ 2.黄码□ 1.绿码□ 2.黄码□ 1.阴性□ 2.未开展□ □是 □否 3.红码□ 3.红码□ 3.结果未出□ 考生是否为以下人员 □新冠肺炎确诊病例□无症状感染者□ 疑似患者□确诊病例密切接触者 □都 不是 是否属于省外和省内有疫情发生地市入（返）衡人员； □是 □否 如果是，有没有入衡时 48 小时核酸检测阴性证明和第 □有 □没有 一入衡点做的落地抗原+核酸检测 近 14 天内，是否有境外或港台旅居史 □是 □否 近 14 天内，是否被判定为新冠肺炎密切接触者 □是 □否 近 7 天内，是否被判定为新冠肺炎次密切接触者 □是 □否 考前 7 天内，是否离开衡阳 □是 □否；到达地： 考前 7 天内，是否有家人离开衡阳 □是 □否；到达地： 考前 7 天内，是否有与发热人员接触史 □是 □否 考前 7 天内，是否有与外地来衡人员接触史 □是 □否 您 或 您 的 家 属 7 天内是否曾接触过来自高、中风险地 区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患 者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者 □有 □没有 您或您的家属 7 天内是否有高、中风险地区、境外（含 台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住 史 □有 □没有 您 或 您 的 家 属 近 7 天内是 否 有 发 热 、 乏 力 、 干 咳 等其他症状 □有 □没有 您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况 □有 □没有 您 或 您 的 家 属 是否由外地或境外国家返回衡阳不足 14 天 □有 □没有 如果有，注明返回 日期________和出发地__________ 近 14 天有无以下临床表现：1.□没有 2.□有 发热（≥37.3℃），干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、气促、胸闷、头痛、恶心、呕 吐、腹泻，其他症状： 最高体温： ℃ 发热日期： 本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重大影响的， 愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。 签名： 年 月 日