附件：海淀区金融产业发展资金申报表格、材料.docx

附件：海淀区金融产业发展资金申报表格、材料 海淀区金融企业一次性资金补助申请表 填表日期 受理单位 企业名称 设立或迁入时 间 注册资本 实收资本(在京 实际投资规模) 金融许可证或 统一社会信用 代码 批准设立文号 法人代表或负责人 职务 办公电话 联系人 职务 手机 办公地址 （填写企业基本情况、业内地位、贡献以及企业认为有必要说明的其他内容, 股权投资基金管理企业需说明募集基金情况） 金融企业 申请 法定代表人（负责人）签字： （加 盖 年 公 章） 月 日 区金融办 审核 意见 （加 盖 年 1 公 章） 月 日 区财政部 门同意拨 付资金意 见 （加 盖 年 公 章） 月 日 另附：1、营业执照（副本）复印件； 2、金融许可证明复印件；3、金融监管部门有关开业批复证明复印 件；4、验资证明。 2 附件 2： 海淀区金融企业一次性资金补助受理表 申请日期： 申请编号： 企业基本信息 企业名称 企业类型 □总部型金融机构 构 企业性质 □国有 □私营 □外资 □股份公司 □有限公司 □合伙制公司 注册资本 □金融分支机构 实收资本(在京 实际投资规模) 万元 注册性质 □新设立 工商注册地址 工商注册日期 迁入前注册登记地 税务登记地址 税务登记日期 迁入前纳税登记地址 联系人信息 法定代表人 联系电话 手机 Email 申请联系人 联系电话 手机 Email 传真 邮编 通讯地址 申请补贴类型和金额 3 □新迁入 □股权投资管理机 万元 □1．实收资本 30 亿元人民币（含）以上，补助 5000 万元人民币。 □2．实收资本 10 亿元人民币（含）以上、30 亿元人民币以下，补助 2000 万元人民币。 补助金额 □3．实收资本 5 亿元人民币（含）以上、10 亿元人民币以下，补助 1000 万元人民币 □4．实收资本 1 亿元人民币（含）以上、5 亿元人民币以下，补助 500 万元人民币 □5．在京实际投资累计规模 50 亿元(含)以上,补助 1500 万元人民币 □6．在京实际投资累计规模 30 亿元(含)以上、50 亿元以下,补助 1000 万元人民币 提交材料列表* 书面申请 企业账户登记表 承诺函 金融企业一次性资金补助申请表 营业执照（副本）复印件 入资证明或验资报告复印件 金融许可或批复证明文件复印件 审计报告复印件 *注：以上材料提交后恕不退回。 4 附件 3： 海淀区预算单位(企业)银行账户备案登记表 单位名称 主管部门： 法人代表 财务负责人及联系电话 统一社会信用代码 单位地址及邮编 备案账户名称 开户行 开户账号 账户性质 单 位 填 写 备案理由 经办人 单位负责人 单位公章 日期： 银行 予留 印鉴 注明：1、账户性质是指基本账户和一般账户。 2、此表由单位填写加盖财务章、公章后，送交主管业务科室备案。 3、开户账户需为在海淀区银行开立的帐户。 收表及建档日期： 核对人： 5 备注 6 附件 4： 股权投资基金或管理企业主要发起人、高管情况表 机构名称： 姓 名 性 别 国 籍 职 务 任职时间 学 历 专 业 出生年月 办公电话 手 机 E - Mail 家庭住址 通讯地址 邮 编 受 教 育 经 历 工 作 简 历 创投及相关经验类别 供职机构与职务 从 1、创业投资 业 2、企业管理 经 3、投资咨询 验 4、技术研究与产品开发 7 年 限 5、市场营销 6、企业上市辅导及行业分析 7、在政府机构从事经济管理 业绩 填表日期： 8 附件 5： 股权投资企业基本情况调查表 单位：万元，个，人 序号 内容 1 管理基金规模 2 投资案例总数 其中：海淀区 3 投资案例总金额 其中：海淀区 4 2017 年投资案例数 其中：海淀区 5 2017 年投资案例金额 其中：海淀区 6 2018 年投资案例数 其中：海淀区 7 2018 年投资案例金额 其中：海淀区 8 2019 年投资案例数 其中：海淀区 9 2019 年投资案例金额 其中：海淀区 10 2020 年至今投资案例数 其中：海淀区 11 2020 年至今投资案例金额 其中：海淀区 12 退出案例总数 其中：海淀区 13 2017 年至今退出案例总数 其中：海淀区 14 2017 年至今退出案例总金额 其中：海淀区 15 退出案例中的境内外上市企业总数 其中：海淀区 16 2017 年利润（管理公司+基金） 17 2017 年税收（管理公司+基金） 18 2018 年利润（管理公司+基金） 19 2018 年税收（管理公司+基金） 20 2019 年利润（管理公司+基金） 21 2019 年税收（管理公司+基金） 9 22 年平均收益率 % 23 获奖情况（包括行业及政府授予等） 典型投资案例情况统计（列举 2-3 家海淀被投企业，表格不够可增加） 24 企业 名称 2017 年营业收入、就业岗位、研发投入、 专利技术数量、净利润、缴税额及其他增长 数据（各项数据信息分行填写） 同比增 长率 % 25 企业 名称 2018 年营业收入、就业岗位、研发投入、 专利技术数量、净利润、缴税额及其他增长 数据（各项数据信息分行填写） 同比增 长率 % 26 企业 名称 2019 年营业收入、就业岗位、研发投入、 专利技术数量、净利润、缴税额及其他增长 数据（各项数据信息分行填写） 同比增 长率 % 企业名称： 联系人： 联系电话： E-mail: 10 附件 6： 承 诺 函 海淀区金融服务办公室： 本公司遵守国家和地方的各项法律法规，不从事非法集资等违法违规活动,严格按照《海 淀区优化创新生态环境支持办法》（海行规发〔2014〕7 号） 、 《海淀区促进重点产业发展支持 办法》（海行规发〔2014〕10 号）、《关于促进国家科技金融创新中心建设发展的若干意见》 （海行规发〔2018〕11 号）、《关于促进海淀区金融科技产业创新发展的若干措施》（海行规 发〔2018〕12 号）、《海淀区关于支持企业上市发展的若干措施》（海行规发〔2018〕13 号） 的相关规定申请海淀区科技金融创新发展专项资金。此次为申请资金所提交的全部资料文件 真实有效、完整准确，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，如实反映我公司经 营情况。 我公司郑重承诺，如申请海淀区科技金融创新发展专项资金成功并收到此补助款项，自 享受完政策资金支持之后未来 10 年之内工商注册和税务登记不迁出海淀区（公司违反合法合 规经营要求及因客观原因要求指令性迁出等情况除外），5 年之内不搬离领取房租补贴的办公 住所。如发生上述迁出行为，我公司于迁出前 30 日内将全部补助资金退还至海淀区财政部门， 并承担由此引起的一切法律责任。同时承诺支持资金专款专用，配合区金融办、区财政局及 其他有关政府部门对资金使用情况的监督和检查。如通过虚假以及其他不正当方式骗取支持 政策，自愿承担相应法律责任，并配合政府部门推动失信惩戒工作，在 5 年内不得再申请海 淀区相关支持政策。 法定代表人（签字） 申报单位（公章） 年 11 月 日 12 附件 7： 海淀区企业购（租）房补助申请表 申请日期： 申请编号： 企业基本信息 企业名称 □总部型金融机构 □金融分支机构 □金融科技机构 □其他 □股权投资管理机构 企业类型 企业性质 □国有 □私营 □外资 □股份公司 □有限公司 □合伙制公司 注册资本 注册性质 万元 实收资本(实际 投资规模) □新设立 万元 □新迁入 工商注册地址 工商注册日期 迁入前注册登记地 税务登记地址 税务登记日期 迁入前纳税登记地址 □存贷款与融资服务 □投资管理服务 业务类型（金融科技企业填写） □支付与清结算服务 □市场基础设施服务 □其他（请说明） 联系人信息 法定代表人 联系电话 手机 Email 申请联系人 联系电话 手机 Email 传真 邮编 13 通讯地址 申请补贴类型和金额 □享受每平方米 1500 元人民币的一次性补贴，补贴面积不超过 4000 平方米。 □享受每平方米 2000 元人民币的一次性补贴，补贴面积不超过 4000 购房补贴 平方米。 购房面积 平方米 补贴面积 平方米 补贴金额计算公式 核定补贴金额 万元 □1．总部型金融机构，补贴不超过 4000 平方米。 □2．资本控股公司、金融科技机构，补贴不超过 1000 平方米。 □3．其他金融机构，补贴不超过 500 平方米。 租房面积 平方米 补贴面积 单位租金价格 费 ，供暖费 租房补贴 平方米 元/ 平方米·天，其中：物业 。 年租金金额 万元。 补贴起止时间： 年 月 日至 年 月 日 全年房租补贴金额计算公式（剔除物业管理费、供暖费）如下： □ 第一年 %额度 （ 月 年 万元。 日至 □ 第二年 %额度 （ 月 年 □ 第三年 （ 年 年 月 万元。 日至 年 %额度 月 日） 月 日） 万元。 日至 年 月 日） 注：申请第几年就填报第几年。 提交材料列表* □ 书面申请 □ 合同（购买、租赁）复印件 14 □ 承诺函 □ 房产证复印件（购房） □ 金融许可或批复证明文件复印件 □ 交费发票（购买、租赁） □ 营业执照（副本）复印件 发票张数： □ 企业账户登记表 租期： □ 入资证明或验资报告复印件 至 年 张 年 月 月 日 日 □ 其他 *注：1.补贴比例：总部型金融机构每年 50%；入驻特色金融楼宇的科技金融机构前两年 50%，第三年 30%； 其他第一年 50%、第二年 30%，第三年 20%。 2.以上材料提交后恕不退回。 收表及建档日期： 核对人： 15 附件 8： 金融科技企业主要发起人、高管人员情况表 机构名称： 姓 名 性 别 国 籍 职 务 任职时间 学 历 专 业 出生年月 办公电话 手 机 E - Mail 家庭住址 通讯地址 邮 受 教 育 经 历 工 作 简 历 业绩 16 编 填表日期： 17 附件 9： 海淀区促进企业融资专项资金申请表 申请单位（公章）： 申请日期： 企业基本信息 企业名称 设立或迁入时间 注册地址 办公地址 统一社会信用 代码 是否高新技术 企业 企业负责人及联系人情况 法定代表人 手机 职 务 联系人 手机 职 务 申请类型和金额 申报项目 □首笔信贷补贴 □信贷风险补偿 补贴金额（万元） □直接债务融资中介费补贴 补贴比例（%） 18 （填写企业基本情况、业内地位、贡献及企业申报资金情况等） 企 业 申 请 法定代表人（负责人）签字： （加盖公章） 年 19 月 日 附件 10： 直接债券工具中介费用明细统计表 单位： 费用种类 中介机构名称 合同金额 发票金额 付款金额 —— —— —— —— 承销费用 审计费 法律咨询费 资产评估费 其它(请列明) 合计 备注：1.仅统计申报的中介费用金额。 2.确认金额以合同金额、发票金额、付款金额孰小的原则确认。 20 万元 确认金额 附件 11： （设置为 Excel 格式） 海淀区中小微企业首笔贷款补贴明细表 金融机构名称： （加盖公章） 贷款企业 序号 名称 行业类型 单位： 贷款 2017 年 度收入 发放 日 贷款到 贷款金 期日 额 1 2 …… 合计 拟申请补贴金额： 注：1．贷款企业为海淀区注册并纳税企业。 2．行业类型：高新企业、非高新企业。 3．2018 年度营业收入不超过 1 亿元的中小微企业 4．贷款发放日为 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间； 5．贷款类型为信用贷款和非信用贷款。 6．补贴比例为 2%。 7．补贴金额计算过程中均保留 2 位小数。 21 贷款类型 万元 补贴比例 补贴 金额 附件 12: （设置为 Excel 格式） 海淀区企业信贷风险补偿明细表 金融机构名称： （加盖公章） 单位： 万元 贷款企业 序号 名 称 行业 类型 划型 情况 贷款上年 度收入 贷款发 放日 贷款到 期日 贷款 金额 已归还 本金 已获得 补偿 损失 本金 补贴 比例 补贴 金额 1 2 …… 合计 拟申请补贴金额： 注：1．本表仅填写终止日为 2017 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间的划为损失贷款。 2．行业类型：高新企业、非高新企业。 3．划型情况:小微和中型。其中，贷款上年度营业收入不高于 2000 万元（含）的属于小微企业，营 业收入高于 2000 万元但不高于 1 亿元（含）的属于中型企业。 4．待填表格不够可续加。 22 附件 13： 海淀区初创企业保费补贴申请表 申请单位：（公章） 申请日期： 企业名称 统一社会信用代码 注册地址 保险公司名称 注册资本 设立时间 法定代表人 手机 职务 联系人 手机 职务 申请金额（万元，保留 申报项目 小数点后两位） （填写企业基本情况、业内地位、贡献及企业申报资金情况等） 企 业 申 请 法定代表人（负责人）签字： （加盖公章） 年 23 月 日 24 附件 14： （设置为 Excel 格式） 初创企业保费补贴申请明细表（初创企业） 企业名称：（加盖公章） 年 月 人员情况 序号 员工 姓名 身份证号 日 单位：元 保险情况 补贴情况 保险合同 保险起保 保险到期 保险产品 日 日 日 保费金额 2000-01- 2000-01- 2001-01- 1 05 05 补贴 补贴金 申报补 标准 额初算 贴金额 50% 05 2 50% 3 50% 4 50% 5 50% （此处填写 合计： 保费金额合 —— 计） 企业申报员工总人数 （单人购买多个保险产 品按 1 人计算）： （此处填 （此处填 写补贴金 写企业申 额初算合 报补贴金 计） 额合计） 企业申报补 贴金额合计 是否超过补 （此处填写是/否） 企业实际补贴金额： 贴上限： 本公司承诺本表所列的补贴申报人员均为我公司员工，并愿意承担相应法律责任。 企业名称：（加盖公章） 法定代表人：签字（章） 注：1.本表仅填写在 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间签署,且到提交材料日未退保的保险合同。 2.所列补贴申报人员需为本企业员工，申报员工总数需不大于社保表 13 缴费人数。企业承诺本表所列申报人员均为本 25 企业员工，并承担相应法律责任。 3.“是否超过补贴上限”填写“是”或“否”。单一企业补贴上限为 20 万元。 4.企业实际补贴金额：若企业申报补贴金额合计大于等于补贴上限，则填写上限金额；若小于补贴上限，则填写实际金 额。 5.战略新兴产业初创企业：企业为截止到 2019 年 12 月 31 日,成立 5 年内（包含 5 年）的企业,且所处行业为：“移动 互联网和下一代互联网，云计算，导航和位置服务，集成电路设计，生物工程与新医药，新材料、新能源和节能环保，文化 和科技融合等战略性新兴产业，以及高端制造等产业”。 6.符合条件的商业保险产品：服务初创企业人才保障的补充医疗类产品、重大疾病类产品等。 7.同一企业在多家符合条件的保险公司购买保险产品的，需自行选择一家保险公司的产品进行申报；涉及的保费需由企 业缴纳。 26 附件 15： （设置为 Excel 格式） 初创企业保费补贴汇总表(保险公司) 保险公司名称：（加盖公章） 年 月 日 涉及企业情况 序号 企业 统一社 会信用 注册地 名称 1 A 2 B 3 C 代码 单位： 元 保险情况 设立 日期 保险 申 报 产品 员 工 名称 人数 补贴情况 是否超 申报项 申报保 申报补 目数 过补贴 费金额 贴金额 上限 申报保 实际补 费金额 贴金额 总计： 总计： 实际补 贴金额 … 总计 申报企 申报 业数总 人数 计： 总计： 申报 项目 数总 计： 注：1.本表仅填写在 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间签订，且到提交材料日未退保的保险合同。 2.申报项目数填写该企业合计申报补贴的项目总数。（例：若某企业的某名员工购买且申报 2 种符合 条件的保险产品，申报项目数视为 2） 3. “是否超过补贴上限”填写“是”或“否”。单一企业补贴上限为 20 万元。 4.实际补贴金额：若初算的补贴金额大于等于补贴上限，则填写上限金额；若小于补贴上限，则填写 初算金额。 5.战略新兴产业初创企业：企业为截止到 2019 年 12 月 31 日,成立 5 年内（包含 5 年）的企业,且所 处行业为：“移动互联网和下一代互联网，云计算，导航和位置服务，集成电路设计，生物工程与新医药， 新材料、新能源和节能环保，文化和科技融合等战略性新兴产业，以及高端制造等产业”。 27 6.符合条件的商业保险产品：服务初创企业人才保障的补充医疗类产品、重大疾病类产品等。 7.同一企业在多家符合条件的保险公司购买保险产品的，需自行选择一家保险公司的产品进行申报； 涉及的保费需由企业缴纳。 28 附件 16： 上市（挂牌）企业补贴申请表 申请单位（公章）： 日期： 企业基本信息 企业名称 成立时间 注册地址 注册资本（万元） 统一社会信用代码 主营业务及产品 拟（已）股改时间 （拟）上市（挂 牌）时间 （拟）上市（挂牌）板块 员工人数 是否高新企业 如是，须注明级 别 是否有股权投资参股 申请补贴类型和金额 申报项目 □中介费用补贴 □董秘资格培训费补贴 □创新层挂牌补贴 申请金额（万元） 企业简介 企业负责人及联系人情况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 其他任职情况 座机（非直线电 手机 话须填写分机号） 姓名 职务 座机 手机 姓名 职务 经营负责人 联系人 29 座机（非直线电 手机 话须填写分机号） 传真 电子邮箱 企业经济指标（单位：万元） 1.有子公司的企业，须按照合并报表数据填写；2.非整数保留到小数点后两位 近三个会计年度 2017 年 2018 年 2019 年 总资产 净资产 营业收入 净利润（归属于母公 司股东的净利润） 净现金流量 上市（挂牌）情况 企业主要竞争优势、 简要描述公司所处细分行业地位、主要竞争对手，以及公司未来三至 细分行业排名和成 五年的发展情况。 长性描述 需写明券商进场时间、股改时间及目前上市（挂牌）筹备工作进展 上市（挂牌）所处 或已上市（挂牌）情况，（拟）上市企业注明通过辅导验收日期和向 阶段 证监会递交材料的日期。（新三板企业注明是否打算上市、拟上市板 块） 合作或拟合作机构及个人情况 机构名称 联系人 证券公司 会计师事务所 律师事务所 30 联系电话 附件 17： 关于对×××企业上市潜力的推荐意见 一、释义 1．对可能造成理解障碍及有特定含义的术语作出释义。 二、概览 2．披露申请人及其控股股东、实际控制人的简要情况，申请人的主要财务数据及主要财 务指标。 三、申请人基本情况 3．如申请人已完成改制重组，应披露以下情况： （1）设立方式； （2）发起人； （3）在改制设立申请人之前，主要发起人实际从事的主要业务； （4）申请人成立时拥有的主要资产和实际从事的主要业务； （5）在申请人成立之后，主要发起人实际从事的主要业务； （6）发起人出资资产的产权变更手续办理情况。 4．披露申请人设立以来股本的形成及其变化和重大资产重组情况，包括其具体内容、所 履行的法定程序以及对申请人业务、管理层、实际控制人及经营业绩的影响。 5．采用方框图或其他有效形式，简要披露申请人的发起人、持有申请人 5％以上股份的 主要股东、实际控制人，控股股东、实际控制人所控制的其他企业，申请人的职能部门、分 公司、控股子公司、参股子公司，以及其他有重要影响的关联方。 6．采用列表形式，简要披露申请人的控股子公司、参股子公司情况，主要包括成立时间、 注册资本、实收资本、注册地和主要生产经营地、股东构成及控制情况、主营业务、最近一 年的总资产、净资产、净利润。 7．披露申请人的发起人、持有申请人 5%以上股份的主要股东及实际控制人的基本情况， 主要包括： 31 （1）发起人、持有申请人 5%以上股份的主要股东及实际控制人如为法人，应披露成立 时间、注册资本、实收资本、注册地和主要生产经营地、股东构成、主营业务、最近一年的 总资产、净资产、净利润；如为自然人，则应披露国籍、是否拥有永久境外居留权、身份证 号码、住所；实际控制人应披露到最终的国有控股主体或自然人为止。 （2）说明申请人主要股东是否存在重大违法情况，是否为上市公司；如主要股东为上市 公司，是否符合拆分上市原则。 8．如发行过内部职工股，披露申请人的以下情况： （1）内部职工股的审批及发行情况，包括审批机关、审批日期、发行数量、发行方式、 发行范围、发行缴款及验资情况； （2）目前内部职工股托管情况，包括托管单位、前十名自然人股东名单、持股数量及比 例、应托管数量、实际托管数量、托管完成时间，未托管股票数额及原因、未托管股票的处 理办法； （3）发生过的违法违规情况，包括超范围和超比例发行的情况，通过增发、配股、国家 股和法人股转配等形式变相增加内部职工股的情况，内部职工股转让和交易中的违法违规情况， 法人股个人化的情况，这些违法违规行为的纠正情况； （4）对尚存在内部职工股潜在问题和风险隐患的，应披露有关责任的承担主体等。 9．申请人曾存在工会持股、职工持股会持股、信托持股、委托持股或股东数量超过二百 人的，应简要披露有关股份的形成原因及演变情况；进行过清理的，应当说明是否存在潜在 问题和风险隐患，以及有关责任的承担主体等。 四、业务与技术 10．披露申请人的主营业务、主要产品（或服务）及设立以来的变化情况。 11．披露申请人拥有的特许经营权、专利等无形资产的情况，主要包括无形资产的取得 情况、期限、费用标准等，对申请人持续生产经营的影响。 12．披露申请人拥有的土地、房产情况，包括但不限于土地的性质、权属及房屋的权属 状况等。 13．披露申请人存在关联交易、同业竞争等或有风险的情况。 五、券商的推荐意见 14．申请人存在的主要问题。 32 15．券商对于企业上市的结论性意见（需明确企业哪年申报，是否能够上市） 。 加盖证券公司公章 年 33 月 日 附件 18： 费用明细统计表 单位：万元 费用种类 单位名称 合同金额 发票金额 付款金额 改制或辅导费 保荐费 审计费 法律咨询费 资产评估费 承销费用 验资费 … 合计 备注：1.仅统计所提供的费用种类和金额。 2.确认金额以合同金额、发票金额、付款金额孰小的原则确认。 34 确认金额 附件 19： 并购重组中介费用补贴申请表 申请单位（公章）： 日期： 企业名称 单位：万元人民币 成立时间 注册资本 注册地址 （万元） 统一社会信用代 码 主营业务及产品 上市时间 并购重组完成时间 □海淀区内并购标的 （上限 50） 补贴类别 申请补贴金额 □海淀区外并表标的 （上限 200） 企业简介 （填写企业基本情况、业内地位、并购情况、贡献、发展规划及企业申报资金情况等） 企业负责人及联系人情况 姓名 性别 最高学历 其他任职 情况 法定代表人 座机 （非直线电话须 填写分机号） 手机 姓名 职务 座机 手机 姓名 职务 座机 手机 经营负责人 联系人 35 （非直线电话须 填写分机号） 传真 电子邮箱 企业经济指标（合并口径） 近三个会计年度 2017 年 2018 年 2019 年 总资产 净资产 营业收入 净利润 并购重组工作情况 概要描述公司进行并购重组背景意义、实施方案以及公司未来三至五年的发展情况。 并购重组工作中介机构及项目负责人情况（如有） 机构名称 合作内容 联系人 证券公司 会计师事务所 律师事务所 资产评估机构 相关中介机构意见 36 联系电话